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Actualizado el 17/08/2015
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Isapres deberán asumir gastos en salud de los usuarios cuando superen el 30% de su renta anual

Autor: Oriana Fernández

Proyecto de ley contempla un "techo" en costos por copago para los afiliados.

Isapres deberán asumir gastos en salud de los usuarios cuando superen el 30% de su renta anual

Un “tope” a los montos que pagan los afiliados de isapres por concepto de salud cada año, incluirá el proyecto de ley que prepara el gobierno para reformar el sector privado. Se trata de un sistema stop loss, que busca que los seguros cubran los gastos excesivos de los usuarios. 

El proyecto de ley -que sería enviado en septiembre al Parlamento-, contempla la creación de un plan base, la eliminación de la declaración de salud o ‘filtro de ingreso’ a estas compañías y un fondo que distribuirá las cotizaciones dentro del sector.

El superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, explicó que esta iniciativa será parte esencial de la reforma para que el sector opere de manera solidaria. “El objetivo es entregar cobertura financiera a las personas, tal como sucede con el Plan Auge, donde los beneficiarios tienen una protección financiera adicional al plan de salud (60% en el ámbito ambulatorio y 80% en lo hospitalario), una suerte de ‘techo’ de gasto para proteger a las familias”. 

Esta propuesta -que fue consensuada por los expertos que integraron la comisión presidencial para la reforma al sistema de aseguramiento-, implica que si un afiliado desembolsa más de un 30% de su salario anual en copagos para prestaciones, será la póliza la que cubrirá los costos extras. Esto sucedería si se trata de varias patologías o bien de una enfermedad de carácter grave o catastrófico. 

El superintendente señaló que tampoco importará si la persona acumula este gasto en salud en un sólo mes o bien ocurre a lo largo del año, pues el seguro deberá responder. 

La propuesta genera reparos en la industria. De hecho, los representantes de las isapres en la comisión de reforma al sector plantearon que no se debería fijar un porcentaje del ingreso, pues podría incentivar a una subdeclaración de las rentas. La Asociación de Isapres también rechaza a la iniciativa (ver nota secundaria).

Efectos

Pavlovic aseguró que las aseguradoras deberán entregar tres opciones de planes de salud con redes de clínicas y hospitales distintos para que sean los usuarios quienes elijan. ¿Cuánto valdrán estos programas? Además del 7% de la cotización legal, las personas pagarán una prima comunitaria de acuerdo a su grupo familiar. 

La autoridad dijo que con esta modalidad, las mujeres y los adultos mayores verán un descenso en los precios de sus programas (ver infografía). Según la proyección, las afiliadas tendrían un ahorro de $ 30.936, mientras que un adulto mayor de 70 años bajaría sus pagos en $ 102.204. El superintendente plantea que, más que ahorrar, “las personas estarán más protegidas durante todo su ciclo vital”. La iniciativa también incluye que la cobertura mínima de 80% en lo hospitalario y de 60% en el ítem ambulatorio para todos los usuarios.

La autoridad dijo que para acceder a estos planes, las aseguradoras deberán eliminar la declaración de salud: “Plantear la selección de riesgos que se hace hoy es incompatible con la seguridad social. Hay que ver qué mecanismos se pueden aplicar (en reemplazo de la declaración), sin olvidar que no se puede discriminar a enfermos, a las mujeres o a los adultos mayores”. Agregó que para ello existen ejemplos que se podrían tomar, como que las personas deban permanecer un determinado tiempo en su seguro antes de cambiarse.

El proyecto de ley también incluirá la creación de un fondo interisapres o de “compensación de riesgo”, que aúna los recursos de los cotizantes. “Se necesita un fondo de este tipo, pues permitirá la movilidad de personas”, planteó. Añadió que un panel de expertos calculará los reajustes de precios, lo que llevará a “disminuir la judicialización”, pues habrá criterios objetivos de estimación de tarifas.   

En paralelo, el superintendente aclaró que se formará un fondo mancomunado en el que cotizante de isapres y Fonasa aportarán menos del 1% de su pago mensual. Ello hace prever al sector privado que habría una fuga de personas desde el seguro público hacia las aseguradoras. Al respecto, Pavlovic dice que el 50% de los afiliados de Fonasa no pueden cambiarse, pues el precio “constituye una barrera de entrada”.

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