Fallo de la Suprema obliga a isapre a financiar una cirugía

La Corte Suprema acogió un recurso de protección, presentado por una afiliada de Isapre Vida Tres, y le ordenó a la aseguradora entregar un tratamiento no arancelado por Fonasa, cuestionando de este modo el actual funcionamiento del sistema de salud.

Se trata de un procedimiento médico de radiocirugía denominado Gamma Knife, para tratar un tumor cerebral que aqueja a la paciente, el que fue prescrito por su médico y que se realizaría en la red de la isapre, previa activación de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (Caec).

Según el fallo unánime de la tercera sala del Máximo Tribunal, la isapre habría negado dicha cobertura por tratarse de una prestación que carece de código en el arancel regulatorio vigente, que establece Fonasa, "pues el contrato respectivo señala expresamente que las prestaciones no codificadas no tendrán cobertura".

Esto llevó a la afiliada a recurrir de protección en primera instancia, lo que fue rechazado, y luego en segunda instancia a la Corte Suprema, que revocó la sentencia, acogiendo el recurso y ordenando a la isapre entregar la prestación.

El argumento se basa en que el tratamiento fue prescrito por un facultativo que lo estimó "como una opción médica pertinente y necesaria para enfrentar su situación de salud, atendidos los riesgos que involucraba realizarle una cirugía convencional...".

Asimismo, se indicó que "el actuar de la institución médica debe adaptarse a la recomendación médica y técnica prioritaria, cuya finalidad última es la recuperación de la salud de la afiliada", y que "razonar de otra forma importaría tolerar una especial manifestación de pasividad en el quehacer administrativo, por medio de la cual resultarían excluidos determinados medios comprobadamente aptos para mantener o recuperar la salud de las personas".

El fallo recalca que la negativa de la isapre a entregar la cobertura "carece de razonabilidad" y vulnera garantías constitucionales.

El fallo se suma a otros conocidos en los últimos meses, en los cuales se cuestiona el actual sistema de salud, tanto público como privado. En este caso, se apunta a que si la salud de un paciente está en riesgo y existen tratamientos que según un médico pueden recuperar su salud, debe ser entregado aunque no cuente con arancel.

En un fallo anterior de la Corte Suprema se ordenó a Fonasa y al Minsal financiar el tratamiento de un niño con enfermedad degenerativa que no estaba cubierta por la Ley Ricarte Soto, y cuyo costo anual es de $ 500 millones. Esto se suma a la judicialización que han tenido las isapres por el ajuste de precio base de los planes que hacen cada año, y por uso de tabla de factores y preexistencias, materias que se busca corregir con la reforma a las isapres, que hoy elabora el gobierno.

El presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, dijo que este tipo de fallos "deja en evidencia la carencia de una institucionalidad técnica, independiente y especializada, que defina qué deben cubrir los seguros públicos y privados, a fin de que esta materia de políticas públicas no quede para decisiones judiciales". La normativa vigente establece que las isapres tienen la obligación de cubrir lo mismo que Fonasa, es decir, las prestaciones que están determinadas en el arancel del seguro público, así como lo que establece el Auge/Ges.

La Tercera contactó a la isapre Vida Tres, pero no fue posible obtener una respuesta.

El director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, Héctor Sánchez, expresó que los tribunales, "al acoger estos casos, están definiendo políticas públicas y, a la larga, el nivel de gasto y la distribución del mismo que el país tendrá en salud, alterando las políticas públicas definidas democráticamente a través de los sistemas del país, como gobierno y Parlamento". Considera que "no es el mejor mecanismo que las coberturas las definan los tribunales, ya que esto solo favorece a quienes judicializan el problema".