Voces

La salud del modelo

Eduardo Engel

doctor en Economía

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El sistema de Isapres tiene problemas serios de eficiencia y equidad. No funciona como seguro de salud porque son muchos los afiliados que se ven obligados a emigrar hacia Fonasa cuando enferman de verdad o cuando sus ingresos caen; cuesta un mundo elegir un plan porque las comparaciones son prácticamente imposibles; discrimina por edad y por género; no han ingresado nuevos actores a pesar de altas rentabilidades y existen incentivos al sobreuso del sistema.

El sistema público de salud (Fonasa) también tiene problemas serios. Los afiliados enfrentan esperas interminables para ciertos procedimientos y se quejan por mala atención; faltan especialistas y los que hay concentran su trabajo en las mañanas; la infraestructura en muchos hospitales da lástima y las ineficiencias en el manejo de medicamentos, equipos y otros recursos frecuentemente es pobre.

 

La coexistencia entre los dos sistemas de salud en Chile también presenta problemas. Los usuarios más costosos -los adultos mayores, las mujeres en edad fértil y las familias de bajos ingresos- están mayoritariamente en Fonasa: el 66 por ciento de los afiliados a las Isapres son hombres, versus un 50 por ciento en Fonasa”.

 

Un 11 por ciento de los afiliados a Isapres son mayores de 60 años versus un 27 por ciento en Fonasa. Y la renta promedio de los afiliados a las Isapres es cuatro veces aquella de quienes se atienden con Fonasa. Este desequilibrio perjudicial para Fonasa explica en parte los problemas de la salud pública.

 

Propuestas
Las falencias de las Isapres son conocidas hace mucho tiempo, entre los diagnósticos tempranos con propuestas certeras destaca el artículo “¿Cómo reformar el sistema de Isapre?” de Ronald Fischer de 1998. Una propuesta central que se esboza en ese estudio y que fue recogida por la Comisión Presidencial y en una propuesta reciente de Espacio Público, entre otros, es la creación de un plan estandarizado que deben ofrecer todas las Isapres y Fonasa. El nombre de este plan varía de un proponente a otro. La Comisión Presidencial le llama Plan de Seguridad Social de Salud (PSSS).

Las prestaciones que debe incluir el PSSS serían determinadas por un órgano técnico, el que fijaría un precio máximo para el plan mediante un procedimiento regulatorio similar al utilizado en otras industrias. Este órgano también fijaría los copagos máximos y mínimos para cada prestación.

Las Isapres no podrían rechazar a nadie que quiera contratar un PSSS, por lo cual se creará un Fondo de Compensación de Riesgos que redistribuiría ingresos entre todos los prestadores -Isapres y Fonasa-reflejando diferencias ante los riesgos asociados a los grupos de afiliados.

 

Al contemplar las mismas prestaciones para todas las Isapres y Fonasa, la existencia del PSSS facilitaría la comparación de planes, lo cual introduciría competencia, tanto entre las Isapres, como entre Fonasa y el sistema de Isapres en su conjunto. Esto debiera redundar en mejores servicios a un costo menor”.

 

El PSSS también terminaría con las preexistencias que hoy en día tienen cautivos a muchos afiliados de Isapres y con el descreme que en la actualidad lleva a que los usuarios que terminan siendo más costosos sean “derivados” de las Isapres a Fonasa.

El costo del PSSS de familias de bajos ingresos sería financiado, en aquella parte que no pueden cubrir con su contribución de salud, ya sea mediante impuestos generales o reasignando parte de la contribución de salud de sectores de altos ingresos.

El PSSS sería complementado con planes alternativos estandarizados (PAEs), que ofrecerían las Isapres y Fonasa, en un régimen de libertad de precios. Con objeto de facilitar la comparación de estos planes, la cantidad de PAEs sería reducida y sus características, prestaciones y unidades monetarias en que se expresan serían estandarizadas y simples de entender.

El documento de Espacio Público también incluye varias propuestas para mejorar Fonasa. Una propuesta central para mejorar la salud pública es modificar el esquema de financiamiento y el sistema de gobierno de este sector, para aprovechar las ventajas potenciales asociadas a un sistema de gestión en red. En el sistema actual los diversos actores muchas veces tienen incentivos equivocados, que llevan a una mala atención, un mal uso de recursos y un costo excesivo. Me salto los detalles de esta parte de la propuesta por motivos de espacio, los lectores interesados pueden consultar la propuesta de Espacio Público*.

El documento de Espacio Púbico también propone incrementar sustancialmente las becas de formación de especialistas y fomentar la incorporación de médicos extranjeros que deseen trabajar en el país. Además, plantea mejorar las remuneraciones de los médicos, poniendo el foco en las especialidades más escasas, de modo de cerrar las brechas respecto del sector privado.

 

¿Por qué ahora?
Cabe preguntarse por qué llevamos décadas con un sistema de Isapres que tiene problemas serios, con un diagnóstico y propuestas bastante evidentes para subsanar estos problemas, pero sin poder ponerlas en práctica. Varias veces las autoridades intentaron introducir un plan estandarizado, la legislación vigente requería que las Isapres aceptaran estos planes voluntariamente, lo que no sucedió.

Hubo intentos por legislar de modo que estos cambios se pudieran hacer sin el beneplácito de las Isapres. La presencia de Isapres, clínicas y otros prestadores médicos entre las 242 empresas que financian (de manera legal y reservada) la política, según reveló recientemente La Tercera, posiblemente sea parte de la explicación de por qué estas iniciativas tampoco prosperaron.

 

Luego de oponerse durante décadas a cambios que para cualquier experto no ideologizado eran perfectamente razonables, los representantes de las Isapres tienen poca credibilidad en el debate que se está desarrollando en la actualidad sobre el futuro de la salud en Chile”.

 

Una pregunta central que divide a los expertos es si, en el largo plazo, las Isapres debieran jugar un rol en el aseguramiento básico de salud. Una mayoría de once miembros de la Comisión Presidencial opinó que no. Sólo dos que sí. Posiblemente lo más sensato sea posponer esta decisión por al menos una década y ver cómo funcionan las reformas descritas más arriba. Si las Isapres ofrecen el PSSS a menor costo y con mejor calidad de servicio, ganarían la legitimidad que no tienen hoy y debieran ser actores centrales en el largo plazo. En caso contrario habrán perdido una segunda (y probablemente última) oportunidad.

 

*Andrea Butelman, Fabián Duarte, Nicole Nehme, Guillermo Paraje y Marco Vergara. “Tratamento para un enfermo crítico: Propuestas para el sistema de salud chileno”. Informe de Políticas Públicas 04. Espacio Público. Agosto 2014.

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