Superintendencia ordena a isapres bajar precio de plan a niños que cumplen dos años

Módulos de isapres en atención de afiliados. Foto: Ministerio de Salud

Entidad ha tramitado 1.202 causas, en su mayoría de padres que piden recalcular tarifa cuando sus hijos crecen. Del total de fallos, el 92% favorece a afiliados. Isapres dicen que la reforma anunciada debe abordar estos casos.


La tarifa debe recalcularse, reduciendo el precio del plan y manteniendo los beneficios de los afiliados. Eso ha resuelto la Superintendencia de Salud, tras analizar los reclamos de padres que piden que las isapres ajusten el valor que pagan sus hijos, cuando cumplen dos años de edad.

Así, en los últimos dos años el organismo ha respaldado las acciones de 1.101 afiliados -el 92% de 1.202 usuarios que han recurrido- ordenando a las isapres a bajar el precio, incluso en forma retroactiva.

Estas acciones se enmarcan en el fallo del Tribunal Constitucional de 2010, que derogó el uso de la tabla de factores de riesgo para los usuarios dentro del sistema, congelando los precios de los planes de los afiliados, que anteriormente se encarecían conforme a la edad. Así, los criterios de sexo y edad quedaron habilitados solo para calcular las tarifas de las personas que ingresan a las aseguradoras al contratar un plan, pero no para reajustar esos valores.

Para los expertos, si bien el fallo del TC corrigió una inequidad que afectaba principalmente a los adultos mayores, dejó un vacío que ahora perjudica a los padres de niños pequeños y a mujeres. Eso, pues las isapres manejan diferentes precios para los tramos de edad, que bajan considerablemente en algunos rangos, pero que no son ajustados automáticamente, como interpretación del dictamen del TC.

Por ejemplo, cuando un afiliado inscribe por primera vez a su hijo, la isapre multiplica el precio base del plan por el factor de riesgo, que para un recién nacido va de 1,4 a 2, dependiendo de la aseguradora. Este indicador, sin embargo, para un niño de dos años cae a un rango de 0,40 a 0,90 en el sistema, reduciendo considerablemente el valor a pagar.

La firma Queplan.cl calculó el efecto económico de la rebaja de precio en este tramo etario. Así, estimaron que un afiliado de 30 años con un niño menor de dos años, paga mensualmente un promedio de $ 150 mil. Sin embargo, este mismo afiliado con un niño que supera esa edad pasará a pagar alrededor de $ 106 mil, con un ahorro anual cercano a los $ 600 mil. Así, en promedio, el análisis de Queplan.cl arroja que el precio para un niño mayor de dos años cae 61%, considerando a las seis isapres.

Lo mismo ocurre con las mujeres: una afiliada de 39 años que paga $ 135 mil puede pasar a pagar $ 115 mil al cumplir 40.

“Antiguamente, los precios se movían según la tabla de factores de riesgo. Entonces, año a año, el valor del plan se modificaba a partir de la edad de los miembros de la familia que estaban dentro del plan y para los adultos mayores el factor podía llegar a nueve, encareciéndose mucho. Eso se derogó, pero está dejando algunos vacíos”, sostiene Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello.

El superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, explicó que en 2013 comenzaron a llegar reclamos de afiliados que al momento de solicitar a su isapre el cambio del tramo etario se les negaba, aduciendo el fallo del Tribunal Constitucional o instrucciones de la propia entidad de gobierno: “Pero como evidentemente esta interpretación significaba un gravamen para las personas y los fundamentos del fallo del TC apuntaban justamente a corregir una injusticia estructural del sistema, se estimó que no era razonable ni equitativo aplicar de esta manera la sentencia del TC, puesto que gravaba de manera desproporcionada a quienes justamente estaban en una situación de mayor vulnerabilidad y a quienes el TC había buscado proteger”.

¿Qué obtienen los afiliados que recurren a la superintendencia? Pavlovic explica que “las sentencias favorables a los usuarios reconocen el derecho de los afiliados (en particular sus cargas) a que se les aplique el tramo etario rebajado que les habría correspondido y la devolución de todos los excesos de cotización desde la fecha en que debió rebajarse el tramo etario, hasta la fecha en que la sentencia quedó ejecutoriada”.

No se trata, eso sí, de una acción masiva. La rebaja aplica solo a los usuarios que han recurrido a la autoridad y no a todo el sistema, porque, según Pavlovic, la superintendencia tiene facultades más amplias para resolver reclamos individuales. “El tribunal que existe al interior de la superintendencia puede resolver según criterios de prudencia y equidad, mientras que al impartir instrucciones debe hacerlo para dar aplicación de la ley, interpretándola, pero bajo parámetros más estrictos”, sostuvo la autoridad, aclarando que el fondo del asunto debe ser abordado a nivel legislativo.

Los dictámenes de la autoridad de salud han generado reparos en la industria. Desde Consalud, explican que, si bien han acatado las resoluciones, “estos fallos representan una situación que consideramos contradictoria con lo resuelto por el Tribunal Constitucional el año 2010, que congeló la aplicación de la tabla de factores de riesgo y, por lo tanto, nos apegamos a lo que señaló dicha sentencia. Al respecto, estimamos que no es posible que se considere para algunos casos que la tabla de factores está congelada en su aplicación, mientras que para otras situaciones se diga que está en plena vigencia y se aplique. Su aplicación no puede ser inconstitucional y constitucional a la vez”.

Por su parte, el presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, dijo que cuando los niños cumplen dos años, los padres pueden acudir a su isapre y solicitar un cambio de plan, para que se recalcule el factor de riesgo y disminuya el precio. “La isapre no puede modificar la tarifa del contrato, ni hacia arriba ni hacia abajo, pero las personas pueden ejercer su derecho de desafiliación y afiliarse de nuevo, con una nueva tarifa”.

Caviedes añadió que “todos estos temas se resuelven con una nueva ley que fije una tarifa plana para todas las personas”.

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