Cirugías sin transfusiones

Los seis millones de Testigos de Jehová que hay en el mundo han sido tradicionalmente un desafío para los sistemas de salud por su negativa a recibir transfusiones de sangre, una disputa que en muchas ocasiones ha terminado en tribunales. Sin embargo, paralelamente se han creado programas y técnicas para reducir la necesidad de recibir sangre en una operación que pueden terminar por impactar a toda la población.

La pieza 310-B del Hospital Clínico de la Universidad de Chile está a oscuras. Las cortinas están cerradas para evitar los más de 30 grados de calor que hay afuera, pero de todos modos se cuela un rayo de sol sobre la cama que ocupa Susana Nieto (49), el que deja ver que su piel y sus ojos están amarillos, una muestra de que el cáncer que la afecta está provocando fallas en su hígado.

“Tengo ganas de comer una ensalada con harto limón”, cuenta Nieto, que no ha tomado líquidos ni ha probado nada desde el día anterior porque debe llegar en ayunas a la operación para la que vendrán a buscarla en pocos momentos. Su familia rodea su cama y cada uno de sus hijos la abraza y besa.

Aunque la paciente es creyente, en la pieza no hay imágenes religiosas. Ella, su marido y sus cuatro hijos son Testigos de Jehová y su credo no concuerdan con ese tipo de imágenes. Los pacientes de su religión, que hace una interpretación literal de la Biblia, son un desafío para la medicina ya que tienen prohibido recibir transfusiones de sangre debido a que, según ellos, tanto el Antiguo como el Nuevo Testamento mandan abstenerse de la sangre por ser algo sagrado y prefieren morir antes que someterse a ese procedimiento ya que si lo hacen pueden ser hasta expulsados de su congregación.

En Chile hay 78 mil Testigos de Jehová bautizados y otros 70 mil que están estudiando para serlo, y tal como ocurre en otras partes, hay médicos que se niegan a operarlos por el desafío ético y clínico que representan.

A mediados de los 90, el cirujano Gonzalo Cardemil (68) se dio cuenta de esa situación y en 1998 empujó la creación del Programa de Medicina y Cirugía Sin Transfusión de Sangre (PMCSTS) en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, el único de este tipo en Chile, ya que le parecía que eran un grupo excluido. “Sus creencias religiosas son respetables, a pesar de que la gente crea que no y el programa entrega un marco legal para ambas partes”, dice.

 

Susana va a ser operada en el marco de ese proyecto. “Llevo varios días estudiando tu situación”, le dice la anestesióloga que la recibe en el pabellón, tras presentarse. “¿Tú quieres ser operada sin transfusión de sangre?”, agrega. Susana sólo mira y asiente. “Esta es una cirugía con harto sangrado”, le insiste la profesional que al ver que ella no desiste, parte a lavarse las manos. Ya en el pabellón, y antes de adormecerla, el equipo vuelve a revisar su ficha médica y confirma una vez más su decisión voluntaria de no recibir sangre bajo ninguna circunstancia. Incluso si está en peligro de muerte.

¿Estás nerviosa, Susana?
No. Confío en el doctor, en que él respetará mi decisión. Confío en que sus manos me mantendrán viva. Confío en las manos de Jehová.

Susana Nieto.

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Susana padece de un extraño tumor llamado Klatskin, ubicado en los conductos del hígado que se unen con la vesícula y el páncreas. Estos conductos transportan la bilis hacia el duodeno, pero el tumor los cierra y la bilis debe salir por la sangre, razón por la que su cuerpo estaba amarillo. Años atrás, sufrió un cáncer al útero y mamas, junto con un tumor en la carótida.

Antes de anestesiarla, la profesional vuelve a preguntarle cuál es su voluntad. La paciente repite lo que ya dice su declaración de voluntad para la atención médica, que está copiada en su carpeta clínica, un documento firmado ante notario que autoriza a sus dos representantes, sus hijos mayores, a tomar decisiones ante cualquier circunstancia que se dé en la operación y especifica que Susana aceptó no prolongar su vida si, a un grado razonable de certeza médica, se encuentra en una fase terminal. Al mismo tiempo, este documento, junto con otro firmado en el hospital, exculpa al doctor en caso de que la paciente muera.

¿No es una presión para tus hijos ser tus representantes?
El tema se conversó antes y si no quisieran no lo serían. Ellos aceptaron porque aman a Jehová y están dispuestos a luchar por mis creencias en caso de que yo no pudiese.

Pese a que los Testigos de Jehová rechazan la sangre, en algunos casos están dispuestos a recibir algunos de sus componentes, como por ejemplo, la hemoglobina, por eso el documento, que está escrito a mano por Susana, dice que sí puede recibir “algunos medicamentos que tengan inmunoglobulina y/o interferones”.

La pérdida de sangre dentro de una cirugía depende del tipo de operación, pero, según el doctor Cardemil, es habitual que a los pacientes se les apliquen dos unidades de sangre, es decir, un litro. En una operación como la de Susana, él estima que se aplicarían al menos tres unidades de sangre.

Una de las técnicas que usa el doctor Cardemil en este tipo de casos es promover una mayor producción de sangre a través del consumo de fierro y medicamentos como eritropoyetina. En este caso lo ideal hubiera sido empezar el tratamiento con un mes de anticipación pero sólo tuvieron una semana.

Gonzalo Cardemil.

Susana es recostada y le ponen una mascarilla para la anestesia y en menos de 30 segundos se duerme. “Acá no habrá transfusión de sangre”, dice en voz alta un integrante del pabellón, confirmando que todos saben.
Minutos después ingresa el doctor Cardemil: “Empecemos”, dice.

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Cuando Susana recibió su diagnóstico, primero se atendió en el hospital de Valdivia, pero luego tomó la decisión de trasladarse a Santiago por falta de disponibilidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Su única opción fue pagar la operación en el sector privado.

En ese momento se contactó con una de las 993 congregaciones de los Testigos de Jehová para conocer sus opciones. Ellos actualmente tienen 44 comités de enlace con hospitales para asistir a su gente. Moisés Tabilo coordina desde hace seis años esta información y el año pasado, por ejemplo, atendió a 130 personas con distintas enfermedades. Él es encargado de lidiar con médicos que en la mayoría de los casos no están de acuerdo con operar sin la posibilidad de hacer transfusiones o que simplemente no conocen los métodos para hacerlo. “Los TJ siempre dejamos en claro que nosotros amamos la vida, lo único que pedimos es que no nos coloquen sangre”, explica y agrega: “Si una mujer no desea recibir quimioterapia para no perder su pelo, por un tema de dignidad, nadie se lo cuestionaría. ¿Por qué no pasa lo mismo con los Testigos de Jehová?”.

¿Cuál es la respuesta que recibe habitualmente?
Es común que nos traten de locos. La mitad de los casos es así. Los doctores están acostumbrados a un modus operandi y sacarlos de ahí es complicado.

El coordinador asegura que hoy existen cerca de 850 médicos en Chile, de los más de 35 mil inscritos, que aceptan y que tienen los conocimientos necesarios para realizar una cirugía de este tipo. Dice que muchos han sido capacitados por el mismo comité, que les entrega una carpeta con información y artículos académicos con los métodos y formas de operar a un Testigo de Jehová. Incluso ofrecen ponerlos en contacto con la central mundial de esta religión en Warwick, Estados Unidos. “El doctor que quiere aprender tiene las herramientas, lo que pasa es que están acostumbrados en su mente a no considerarlas”, se queja.

Moisés Tabilo.

Tabilo cuenta que hay personas de su religión que han sido obligadas, ya sea por los médicos o tribunales, a recibir transfusiones y que muchas veces tiene que intervenir el comité para evitar que se judicialice el caso.
El primer caso en que la justicia le dio la razón a un Testigo de Jehová fue en 1996. Se trataba de Jorge Cazorla, quien había sufrido una hemorragia digestiva y estaba siendo atendido en el hospital San José, institución que puso un recurso de protección para poder practicarle una transfusión. En esa ocasión, la Corte de Apelaciones de Santiago resolvió que el paciente podía rechazar tratamientos médicos aun ante el riesgo de muerte. “Si el acto dispositivo mira sólo el interés del paciente, y no lesiona un interés público relevante, la intervención del Estado es injusta y arbitraria, en suma, inconstitucional”, dijo.

El médico Gonzalo Cardemil dice que en más de una ocasión pacientes Testigos de Jehová le han dicho que los han tratado de forzar a la transfusión, incluso amarrándolos. “Si un doctor cree que el acto médico es amarrar al paciente para darle un tratamiento que no quiere, ese doctor debe evaluarse”, dice. “Desde la perspectiva de un médico, quizás ellos nos salvan la vida, pero de qué nos sirve eso si nos destruyen nuestra conciencia”, explica Tabilo, quien agrega que si bien ellos no pueden obligar a nadie a atenderlos bajo sus condiciones, sólo piden que les digan que no tienen los conocimientos o no quieren tratarlos y los deriven para así poder encontrar a un profesional dispuesto a tratarlos.

¿Qué pasa con ese Testigo que recibió sangre?
Si fue contra su voluntad o con presión recurrimos a los Grupos de Visitas al Paciente (GVP), que son ministros religiosos, que van a dar ánimo y estimulan a la persona para que siga adelante. La Biblia dice que hay que ser bondadosos. Pero si aceptó conscientemente, se le pregunta si está renunciando a ser TJ o si realmente está seguro de pertenecer a nuestra religión. Hay que analizar caso a caso y no juzgar, o expulsar sin haber escuchado al paciente.

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Con más o menos entusiasmo, la ciencia y la medicina han ido buscando nuevas herramientas y técnicas para responder al desafío que plantean las personas de esta religión. Por ejemplo, al empezar la cirugía, el doctor Cardemil abre el tórax de Susana con un bisturí láser que ayuda a evitar el sangrado, ya que al cortar, inmediatamente cauteriza los vasos sanguíneos. También está la Cell Saver, una suerte de aspiradora de sangre que la limpia y devuelve al cuerpo. Cuesta cerca de 14 millones de pesos, fue comprada por los mismos TJ y donada al hospital, pero no es posible usarla con Susana, ya que las células cancerígenas podrían ser esparcidas por el cuerpo.

El doctor además trata de bajar la temperatura de su cuerpo para que sangre menos y el equipo usa la técnica de la hemodilusión, es decir, su propia sangre será la que transfundan a su cuerpo. El respirador artificial también ayuda a que este gasto sea mínimo porque evita que Susana respire por su cuenta y gaste más sangre.

La operación está proyectada para durar dos horas pero ya está llegando a las cuatro. El doctor ya extrajo la vesícula y parte del hígado, pero se da cuenta de que ese órgano está más comprometido de lo esperado. “Si no sacamos los tumores rápidamente, dejará de funcionar, afectando los riñones y produciendo una insuficiencia u otra patología de carácter grave”, explica Cardemil.

Hasta ese momento, sólo han utilizado un cuarto de la sangre de la propia Susana que se ha almacenado en la bolsa.
Cardemil pide que llamen a otro doctor que entra y mira desde lejos con una mascarilla. “Enfermera, llame a mi señora y dígale que me demoraré un poco más en llegar”, dice el doctor que se suma por el otro extremo de la camilla. Deciden extraer otra parte del hígado, dejando la mitad del órgano.

Al momento de coser los cortes en el hígado, comienza a sangrar levemente. La enfermera, sin recibir ninguna instrucción, aprieta por primera vez fuertemente la bolsa para que la sangre entre en el cuerpo de la paciente. Cardemil mira a los integrantes del equipo, algunos de ellos, estudiantes, y les dice: “Siempre es peligroso cuando un paciente sangra”.

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En el mundo existen dos centros pioneros con programas de cirugías sin transfusión de sangre. Uno de ellos es Teknon, en Barcelona, España, que se creó en 2010, respondiendo a la necesidad de atender a los TJ, pero que tras dos años se ha abierto a todo tipo de pacientes, al igual que el Hospital Johns Hopkins, en Baltimore, Estados Unidos. También existen programas en Italia, México, Canadá y Australia.

Para Gonzalo Cardemil, reducir las transfusiones no es sólo un tema religioso, sino que de salud porque estas no son inocuas y también implican riesgos ya que recibir sangre de otra persona es considerado como un trasplante de órgano. “No existe el riesgo cero. Chile es un país que tiene muy bien controlado el tamizaje (análisis) de la sangre donada, evitando virus como el VIH, SIDA y hepatitis, pero también existe la ventana de bacterias, es decir, si una persona se infecta hoy y dona mañana, es posible que el tamizaje no lo detecte”.

Las complicaciones son variadas, explica Cardemil, parten desde lo más simple, como equivocarse de grupo de sangre, hasta un TRALI —transfusion related acute lung injury—, que es una lesión pulmonar aguda producida por una transfusión. “Hay reacciones cruzadas que dependerán del cuerpo de cada persona. TRALI es el más documentado, que es una insuficiencia respiratoria muy severa que ha provocado la muerte confirmada por la sangre que el organismo recibe”, dice.

Desde España Xavier Soler, jefe de servicios de terapia intensiva y director del programa de medicina y cirugía sin

sangre del centro Teknon, explica que además “la mayoría de los bancos de sangre se llenan con el acto voluntario de donantes y la población que sí puede hacerlo va reduciéndose progresivamente en el mundo, ya que cada vez hay menos jóvenes en la sociedad, por lo que corremos el riesgo de que, en un futuro cercano, nos enfrentemos a una auténtica situación de desabastecimiento de sangre”, dice. En Chile, por ejemplo, para satisfacer las provisiones de sangre en forma óptima se necesitan cerca de 250 mil donaciones anuales, pero el año pasado sólo hubo 68 mil donaciones. Por eso, en el centro español extendieron su programa a los pacientes que no son Testigos de Jehová en cirugías como prótesis de rodilla, cadera, cirugía espinal, cirugías oncológicas complejas y cardíacas.

“Comprobamos que era un hecho beneficioso para la población general, entonces, ¿por qué no ampliarlo a todos? Además, nos dimos cuenta de que estábamos vulnerando el principio de igualdad porque tratábamos de forma más selectiva, y mejor, a los Testigos de Jehová”, cuenta el doctor español.

Soler dice que el año pasado atendieron a más de 2.500 pacientes y que en los últimos cinco años han bajado el consumo de hemoderivados (partes de la sangre) en un 69 por ciento y el de plasma en un 94 por ciento. “Hemos beneficiado a la sociedad”, asegura y agrega que no se trata de que su centro esté en contra de las transfusiones ni que ponga en duda la calidad de los bancos mundiales de sangre, como los de Chile y Argentina, que tienen altos estándares de seguridad microbiológica, pero sí cree que al reducirlos se minimizan riesgos y al mismo tiempo trae beneficios económicos, ya que pagar una bolsa de sangre tiene un alto costo en cualquier parte porque los bancos deben tomar una serie de resguardos, hacer pruebas complementarias y conservarlas.

Xavier Soler.

¿Cómo ve el escenario de este tipo de cirugías en el mundo?
Poco a poco se instalará el concepto de que transfundir sangre tiene un riesgo. Costará mucho porque habitualmente los médicos disponemos de muy poca información al respecto. Estuve estudiando las mallas curriculares de varias universidades europeas y en promedio, donde las carreras duran seis años, solamente reciben dos horas de formación en cuanto medicina transfuncional. Por lo tanto, el residente llega al hospital con un nivel de formación muy bajo en esa área y con el concepto de que transfundir sangre es absolutamente bueno, inocuo y sin ningún tipo de riesgo para el paciente.

¿Los Testigos de Jehová juegan un rol importante en esta área de la medicina?
Sí. Todos los programas de cirugía sin sangre en el mundo han partido de atenciones a pacientes TJ, por lo tanto me siento en deuda con ellos porque son personas que, en un momento determinado, lucharon por defender sus creencias e ideales, cuando no había alternativas de transfusión. Gracias a ellos se ha desarrollado toda la investigación y programas.

En Chile, el interés sobre este tema es incipiente pero a juzgar por lo que cuenta Cardemil, existe. Dice que en el último tiempo ha comenzado a recibir pacientes que no son Testigos de Jehová y que, en varios casos, están ligados al ámbito de la salud, como otros médicos, enfermeros y paramédicos, que saben que recibir sangre de otros puede tener riesgos. “Si se está convencido de que no transfundir es un beneficio, también se está obligado a ofrecerles a todos los pacientes este recurso, sin importar su religión”, agrega.

Pero más allá de eso, el propio hospital clínico agregó una norma que regula a partir de qué momento se deben realizar transfusiones: si un paciente tiene sobre siete gramos de hemoglobina, la indicación será de no recibir transfusión de sangre, considerando que lo normal son 13 gramos. “Somos el único hospital en Chile que cuenta con esa norma, lo que evita poner sangre innecesaria como para que un paciente no se vea anémico o por cualquier otra razón. Generalmente se ponen dos unidades de sangre y en la ficha clínica ni siquiera está indicado el porqué. Es un error común”, cuenta Cardemil.

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Tras siete horas en el pabellón, Susana es trasladada a la UCI con ventilación mecánica. En la sala de espera, Cardemil le explica a la familia por qué se extendió tanto la operación. “¿Cuántos años más vivirá?”, pregunta uno de sus hijos. El doctor le dice que tendrá que chequearse regularmente. “Si todo sale bien, la expectativa son sobre cinco años. Todo depende del cuerpo de cada persona”.

Cardemil dice que vienen algunos días difíciles de recuperación, especialmente porque ahora que tiene la mitad de su hígado, el que se regenerará con los años. Agrega que en cuanto al sangrado estuvo todo bien, sólo se usó la mitad de la unidad de su propia sangre. La familia no pide más detalles.

Diez días después, Susana Nieto tiene su último control antes de ser dada de alta y se prepara para regresar a su casa en Valdivia.

¿Estás agradecida de esta nueva oportunidad en tu vida?
Susana mira a su esposo e hijos, respira profundo porque le cuesta hablar, y responde: “Estoy aquí gracias a las manos de Jehová”.

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