Comparación del sistema actual y el propuesto

Número de planes

Miles de planes: Hasta diciembre de 2013 se contabilizaban más de 53 mil planes vigentes y unos 12 mil seguían comercializándose. Cada plan tiene una cobertura básica que es la misma que ofrece Fonasa a sus afiliados y otras como el GES y la ley de urgencia que están establecidas por ley. Sin embargo, la cobertura de las atenciones hospitalarias y ambulatorias varía según el usuario, su renta y riesgo de salud, así como el centro de salud donde se quiere atender.

Plan de seguridad social (PSS): Es sólo un plan de salud, único y universal, para todos los usuarios de una misma isapre y el mismo también para los afiliados a Fonasa. Como piso deberá ofrecer cobertura de atención GES, ley de urgencia, enfermedades catastróficas y las modalidades de libre atención y de institucionalidad que otorga el seguro público a sus beneficiados. Funcionará en red, con centros de salud en convenio con la isapre.

Financiamiento

Valor según afiliado: La ley establece que el 7% del sueldo mensual de los trabajadores se destine a cubrir las atenciones de salud. Sin embargo, la cotización promedio en el sistema isapres es de un 10,3% (unos $ 91.000), debido a que la mayor parte sobrecotiza para mejorar su plan. Con el rango adicional, los usuario cubren atenciones adicionales, mejoran coberturas u optan a clínicas más costosas.

El 7% más prima comunitaria: Se mantiene descuento de cotización de salud, pero las isapres pueden cobrar una prima comunitaria, es decir, un valor adicional para mejorar el PSS en cuanto a otras atenciones que no contempla el plan u optar a una clínica más cara. Esa prima comunitaria será igual para todos los usuarios de una misma isapre, se informará en UF y su reajuste será establecido por un panel de expertos.

Cautividad y preexistencias

Con declaración de salud: Se usa al momento de afiliarse a una isapre e identifica a una persona según su edad, renta, sexo y antecedentes médicos. Porque proyecta, por ejemplo, las veces que un usuario iría al médico y qué tipo de atención necesitaría. También se denomina "descreme", pues detecta a quienes tienen enfermedades de riesgo (preexistencias) o son más riesgosos, lo que determina, finalmente, quiénes son aceptados o no en el sistema privado.

Sin declaración de salud: Se considera que el mecanismo es discriminatorio y se elimina. Así, las isapres no podrán elegir quién entra o sale de su cartera por razones de edad, sexo, renta, ni por enfermedades preexistentes. Sin esta declaración, las aseguradoras sólo podrán optar a la prima comunitaria como un elemento diferenciador - que además las hará competir por precios- y barrera económica para personas de Fonasa.

Solidaridad

Aseguramiento individual: La cobertura y el precio varían según la renta y características del usuario, sin que el monto que paga se relacione con otro afiliado de la misma isapre. Así, una mujer en edad fértil paga en promedio $ 81.456 para asegurar su salud, mientras que un hombre en el mismo rango de edad paga mensual unos $ 58.232. Pero si este hombre tuviera tres cargas legales (familia de cuatro integrantes), su cotización sería de $ 163.625.

Fondo interisapres: Se crea al sumar parte de la cotización del 7% de todos los afiliados de las isapres. Servirá para compensar el riesgo de salud, es decir, si un afiliado de una isapre usa más el sistema por una enfermedad o porque es de más edad, siempre va a estar financiado, porque habrá otros usuarios que lo usen menos. La idea es incorporar solidaridad entre los usuarios, que no haya cautivos ni preexistencias, porque el fondo sirve para todos por igual.

Integración del Fonasa e isapres

Sistemas separados: Actualmente, los seguros público (Fonasa) y privado (isapres) están separados. Los usuarios de isapres no se atienden en hospitales y consultorios públicos, sino que en la red de prestadores privados que le ofrece su aseguradora, no tienen la misma administración y no unen sus cotizaciones del 7%, porque el financiamiento de la salud también es distinta. En Fonasa sólo se cobra el 7%, mientras las isapres tienen precios para cada plan de salud.

Fondo Mancomunado Universal: Se conforma con parte de la cotización del 7% de los usuarios de isapre -se estima 0,35- y de los afiliados de Fonasa, además de recursos fiscales, que se unirían en un solo fondo común. Estos recursos se destinarán a financiar enfermedades o medicamentos de alto costo de toda la población. Es la primera vez que se plantea unir ambos sistemas .

Licencias médicas

Administradas por isapres: Las licencias médicas se financian con el 7% de cotización que administra la isapre. La aseguradora es la que fiscaliza que dicha licencia corresponda a una enfermedad o evento adverso. A partir de esta fiscalización, y si hay incongruencias, la isapre puede negarse a pagar. Si la licencia es de siete días, la isapre paga a partir del día tres (período de carencia), si el permiso es de 11 días, se pagan todos.

Fondo SIL: Se propone que un ente autónomo se encargue de administrar y pagar las licencias médicas, por enfermedades o eventos adversos, y también por aquellas derivadas de la actividad laboral o accidentes de trabajo. Para esto se crea un fondo donde se suman montos de parte de la cotización del 7% de usuarios de isapres y de Fonasa, además de aportes del Estado y empleadores.

Transición y judicialización

Contrato permite reajuste: Durante el año pasado, las cortes de Apelaciones del país tramitaron más de 145 mil recursos de protección para evitar los reajustes en el precio de los planes de salud, y en la prima que cobran aparte las aseguradoras por cubrir las atenciones GES. Esto luego que los tribunales decidieran congelar los valores argumentando que las alzas unilaterales no estaban debidamente justificadas.

Contrato nuevo es optativo: Los usuarios que están en isapres podrán optar por cambiarse al nuevo sistema de PSS, mientras que los trabajadores nuevos estarán obligados. En ambos casos los reajustes a los planes (para el sistema actual) y la prima comunitaria (en el sistema propuesto) serán establecidos por un ente externo, que podría ser la Superintendencia de Salud, que también regulará los seguros complementarios y suplementarios.