Nuevo modelo de pago de Fonasa a clínicas incluirá deducible en hospitalizaciones

Que una clínica y el seguro de salud público compartan gastos cuando un paciente se agrava y permanece más de lo presupuestado en un centro de salud. Ese es uno de los cambios que incluye el nuevo modelo que impulsa el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), para la próxima licitación de camas a recintos privados, es decir, los cupos que adquiere la red estatal cuando está sobrepasada y requiere trasladar a pacientes.

Hoy, Fonasa paga por "día cama". Es decir, una tarifa fija, que varía entre $ 800 mil y $ 1,5 millones por cada jornada de hospitalización de un paciente de la red pública. A contar de 2015, en cambio, se cancelará por la solución del problema de salud completo, a partir de los denominados Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), que permiten estandarizar las patologías y asignarles todo lo que requiera el tratamiento, hasta el alta médica del paciente.

El sistema, además, incorporará un deducible, que cubrirá todo lo "extra" que requiera un paciente cuya estadía o gravedad supere las prestaciones estandarizadas.

Jeanette Vega, directora de Fonasa, explicó que para esto se analizaron los diagnósticos de los pacientes que en los últimos años se derivaron a la red privada, para poder establecer "promedios" de los días de hospitalización que demanda cada patología. Luego, opera el sistema de deducible: si el umbral de días planificado se supera, es el prestador el que deberá pagar por el tratamiento adicional, con un tope máximo. A contar de ese tope y bajo la premisa de que el paciente ya no responde al "estándar", se fijará un "deducible" y deberá Fonasa pagar esos días adicionales. "Se define un número de días extra (deducible), luego de los cuales se empieza a pagar adicionalmente cada día que el paciente esté hospitalizado", dice Vega, quien agrega que de esta forma "la clínica y el seguro comparten el riesgo".

Además, aplicando el modelo de pago conocido por solución de enfermedad, se fijará un margen del 10%, del costo total del diagnóstico, como ganancia para las clínicas.

El estudio realizado por Fonasa mostró que los principales diagnósticos de las personas trasladadas a clínicas son por traumatismos, enfermedades infecciosas y síndromes respiratorios (ver infografía). El trabajo permitió detectar que la mayoría de las adquisiciones a privados tiene que ver con la compra de ventilación mecánica, "lo que muestra que se debería invertir en la red pública en ese ámbito".

Manuel Inostroza, académico del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, sostuvo que "la incorporación de un deducible es interesante de analizar, porque sin éste, el proceso natural que se puede dar en las clínicas es de la selección de los pacientes". Añadió que así, los centros "tratan de evitar el riesgo. Si una persona tiene más de 60 años o enfermedades asociadas, esos pacientes son más caros, por lo que la clínica hace elección de los usuarios y los deja fuera".

Investigación

La investigación de Fonasa dio cuenta de que el costo de internación en centros privados es alto: se paga $689.114 por día cama, mientras que el proceso de derivación, en promedio, llega a $ 6.482.163, por caso. El monto ha crecido: en 2011 se pagaba $649 mil por día, mientras que en 2013, fueron $733 mil.

Los centros de Salud que más captan recursos por este ítem, de acuerdo al estudio, fueron la Clínica Las Condes, con el 42% de la facturación total, y la Clínica Colonial, ambas de Santiago. Precisamente, el estudio de Fonasa también revela que el 79,9% de los traslados al ámbito privado es de usuarios de la capital, siendo encabezados por el Servicio de Salud Metropolitano Occidente.

Ricardo Bitrán, doctor en Economía de la Salud de la firma Bitrán y Asociados, valora la implementación de un modelo de compra más eficiente de soluciones de salud. Sin embargo, dijo que los Grupos Relacionados de Diagnóstico deben estar asociados a "protocolos de atención dados por la autoridad, asesorados por los colegios profesionales, con el fin de proteger al paciente y velar porque sea bien atendido".

Oscar Arteaga, director de Escuela de Salud Pública de la U. de Chile, señaló que "establecer que se mejore el comportamiento de los prestadores hacia un uso más razonable de los recursos, me parece que apunta a lo correcto".