Superintendencia revoca alza de prima GES a más de 26 mil afiliados de isapres

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El superintendente de Salud, Patricio Fernández.

Autoridad creó una metodología que considera gastos y costos del beneficio en las aseguradoras y redujo el valor informado. A su vez, la Corte Suprema inició la revisión de un primer grupo de recursos, que totalizaron 169 mil en el país.


La Superintendencia de Salud revocó el alza de la prima GES a más de 26 mil afiliados a isapres que presentaron reclamos, aduciendo un incremento injustificado.

Según informó la entidad, entre el 1 de octubre y el 31 de noviembre pasado se recibieron 26.661 requerimientos de cotizantes, que impugnaban el alza que aplicaron las aseguradoras tras la inclusión de cinco nuevas enfermedades al GES. Se trata de un reajuste que elevó los valores entre 35,2% y 76,6% en el sistema, y que fue considerado como "desmedido" por la autoridad (ver infografía).

Así, a casi cuatro meses de la avalancha de reclamos -en el alza de 2016, la superintendencia solo recibió 2.412 requerimientos- la autoridad ha resuelto casi todos. Y el resultado es tajante: el 98% fue acogido en favor de los afiliados. Y para cada uno de ellos, la superintendencia asignó un valor inferior a la prima calculada por las isapres y que promedia un alza del 12,1%.

"Nuestro rol institucional siempre ha sido velar por los derechos de las personas en materia de salud. Los reclamos son muchos, pero se resuelven caso a caso, siempre resguardando la equidad en un área tan sensible y prioritaria de la vida de las personas", sostuvo el superintendente Patricio Fernández.

Moderación del alza

Solo en dos causales no fueron acogidas las reclamaciones de los afiliados: presentación fuera de plazo o porque la causal no correspondía a un alza de la prima, sino a otras variables del plan de salud.

Así, la superintendencia explica que, para todo el resto, se moderó el alza utilizando una metodología que incorpora gastos y costos del programa GES en el sistema privado. Entre las variables destaca las variaciones del gasto GES anterior, los cambios de aranceles y el costo adicional proporcional por la incorporación de las nuevas cinco patologías.

Sin embargo, y aunque la revocación fue masiva, la superintendencia no tiene la facultad de rebajar las nuevas primas a todos los afiliados del sistema: "No es posible, puesto que debemos resolver caso a caso los reclamos en base a los principios de prudencia y equidad", indica Fernández.

Desde la Asociación de Isapres, en tanto, aclaran que el volumen de afiliados y las nuevas patologías influyeron directamente en el cálculo del alza de la prima.

"Atendemos sobre 35 mil personas al mes por cobertura GES, y desde octubre del año pasado debemos otorgar adicionalmente las nuevas prestaciones y patologías". Y agregan: "Las isapres deben garantizar la entrega oportuna de la cobertura y adicionalmente acoger a más beneficiarios".

Judicialización

La directora ejecutiva de Politopedia, Victoria Beaumont, señala que los dictámenes de la superintendencia constituyen una "contradicción" del rol de la entidad.

"Los cotizantes presentan una reclamación, el organismo falla en favor del cotizante, asumiendo que el alza era injustificada y fallando sobre su mismo criterio de aceptar la banda de precios informada por cada isapre", indica.

En el plano judicial, el año pasado las cortes de Apelaciones del país recibieron más de 169 mil recursos de protección de parte de afiliados a isapres por el alza de la prima GES. Las reclamaciones ya llegaron a la Corte Suprema, que verá en los próximos días a un primer grupo.

"El impacto de un escenario desfavorable a las isapres en materia de GES este año en tribunales significaría aproximadamente $ 40 mil millones de costas", precisa Beaumont.

El académico de la U. Andrés Bello, Héctor Sánchez, afirma que las resoluciones de la superintendencia y los fallos de la Corte Suprema son un llamado de atención para la sostenibilidad financiera del modelo de salud privado: "Las isapres ya no pueden seguir utilizando la prima GES para ajustar sus balances. O son capaces de establecer modelos efectivos de control de costos por la vía de cambiar sus modelos de compra y de atención, o como industria no tienen viabilidad".

Según un análisis del Departamento de Desarrollo y Estudios de la Superintendencia de Salud, del total de ingresos que recibieron las isapres en 2018, un 17,7% corresponde a montos provenientes de la prima GES. De ese porcentaje, según la superintendencia, un 8,5% sirvió para cubrir las prestaciones del GES, quedando un margen de un 83,8% para las empresas, que ascendería a $ 273.381 millones, brutos.

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