El nuevo orden de las isapres

De acuerdo a la última Encuesta Casen de 2017, el 78% de la población es parte del sistema de salud público, Fonasa, mientras que el 14,4% está en las Instituciones de Salud Previsional (isapres), que son las aseguradoras de salud privadas. Otro 7,6% está en los sistemas de salud de las Fuerzas Armadas y de Orden u otro distinto.

En concordancia con la alta cantidad de afiliados al sistema público, es que el ministro de Salud, Jaime Mañalich, ha señalado que "para el Presidente lo más importante de este gobierno es la reforma a Fonasa", para lo cual enviará antes de Año Nuevo un proyecto de ley para que esto pueda tramitarse en el Congreso. El secretario de Estado señaló en T13 que si se lograra fortalecer Fonasa -con mayor infraestructura, solidaridad, cobertura y garantía sobre tiempos máximos de atención- y hacerlo comparable a las isapres, podría llegar a ser factible tener un seguro único y con un fondo único solidario.

Esta semana, Mañalich ha trabajado intensamente para anunciar en los próximos días la reforma a Fonasa, que la ha catalogado como "muy radical" y la "más importante en los últimos 40 años en salud", donde se creará un plan de salud con accesos y tiempos de espera garantizados, además de financiamientos más completos, por ejemplo, en medicamentos. Para lograr este anhelo, hasta el viernes estuvo en reuniones clave junto al Presidente Piñera.

Pero hay una clase media que está en un sistema que, si bien no tiene listas de espera para las atenciones, cada vez está más judicializado por las alzas de sus planes, que discrimina a sus afiliados cuando llegan a una edad más avanzada, así como también por edad y género, y donde no es posible acceder o cambiarse entre instituciones, si se tiene una preexistencia. Al menos el punto de los pagos diferenciados según género, está rumbo a llegar a su fin.

Antes de dedicarle toda la energía al proyecto de Fonasa, Mañalich, en conjunto con la Superintendencia de Salud, avanzaron en anudar cabos sueltos del sistema de isapres, que están entrampados en una reforma que hoy duerme en el Congreso. Parlamentarios ya afirmaron que no avanzarán hasta que se reforme Fonasa primero. Para acelerar los cambios, las autoridades de Salud emitieron una circular administrativa que instruye a las aseguradoras terminar con la discriminación por género, política pública que comenzará a ser efectiva a partir de abril próximo para las nuevos afiliados y para los que a partir de esa fecha cumplan un año de antigüedad en alguna aseguradora de salud y quieran cambiarse de plan bajo las nuevas reglas, donde destaca que los hombres tendrán que pagar más y las mujeres menos, respecto a lo que desembolsan actualmente, quedando ambos sexos equiparados en sus tarifas.

Concretar el fin de la discriminación por género no es gratis. Parte de estas nuevas tarifas la pagarán los hombres, pero también las isapres. De hecho, el Minsal estimó que a las aseguradoras les costará alrededor de $30 mil millones anuales, es decir, casi la mitad de las utilidades que obtuvieron como sistema en 2018. Las aseguradoras comentan que no tienen un monto de impacto calculado, pero sí dicen tener claro que este año cerrarán sin utilidades, o bien, serán exiguas.

Sin embargo, David Debrott, economista de la salud y exjefe del departamento de estudios de la Superintendencia de Salud (2015-2018), no cree que las aseguradoras tengan impacto en sus utilidades. "Con lo que plantea la circular de la autoridad de salud, las isapres no se verán afectadas en lo más mínimo, porque los que subsidiarán el menor pago de las mujeres serán los hombres, las isapres no pondrán ni un peso para eso".

El mismo Debrott estima que esta medida administrativa de aplanamiento de tarifas entre hombres y mujeres no pasaría el test de constitucionalidad. "La actual circular que busca igualar los planes de hombres y mujeres utiliza la facultad que le cuestionó y eliminó el Tribunal Constitucional en 2011, por lo tanto, lo que está haciendo ahora la Superintendencia de Salud puede ser interpretado como una vulneración a una sentencia del TC", advierte, y añade que cualquier persona, por ejemplo un hombre que se resista a subsidiar a las mujeres, podría llevar este caso al TC. Al menos tres fuentes de la industria de isapres consultadas por este tema recalcan que no se opondrán a esta medida.

La reinvención de las aseguradoras

Una firma de la industria de capitales extranjeros asegura que los cambios anunciados por la vía administrativa "van en la dirección correcta". Añaden que "es una medida necesaria para mejorar el sistema, introduce solidaridad y está alineada con lo que han venido planteando los afiliados hace mucho tiempo. No entendemos por qué estos cambios no los impulsó antes la autoridad". Reconocen que "cada isapre por sí sola no podía implementarlo, porque de lo contrario se iba a llenar de mujeres y tendría una cartera más riesgosa que la competencia".

Otra de las principales aseguradoras del mercado asevera que "tendremos que adaptarnos y hacernos cargo de estas reformas que apuntan a un sistema más solidario, lo que involucrará mayores recursos o redistribución de ellos, desde los hombres a las mujeres, o bien desde los jóvenes a los mayores. Pero eso pareciera ser insuficiente". Por lo anterior, esta compañía apunta a que "otra parte para financiar tendrá que provenir desde parte de las utilidades de las isapres, pero también desde las eficiencias que puedan tener las aseguradoras privadas, es decir, concretando planes de menores gastos y tener operaciones más livianas, como tener menos sucursales físicas y potenciar los canales digitales. No está en carpeta que el gobierno ponga alguna compensación".

De hecho, el superintendente de Salud, Patricio Fernández, enfatiza que "las isapres tendrán que buscar estrategias para solventar la mayor carga o los menores ingresos que le van a significar esta rebaja en los planes de salud. Los costos que le impliquen al sistema isapre no es algo que nos deba preocupar, somos el ente regulador".

Desde la industria de isapres señalan que se adaptarán a los mayores costos a través de eficiencias operacionales y con la vista puesta en negociar mejores convenios con prestadores. A la luz de la igualación de tarifas indistintamente del género, indican que atraerán a nuevos afiliados hombres a través de una mayor gama de beneficios, por ejemplo, con gimnasios. Además, anuncian que buscarán una mayor diferenciación por calidad de servicio. "El sector privado tiene la flexibilidad como para acomodarse a las circunstancias", dicen. Enfatizan que no tienen en mente desvincular personal, sino que redefinir nuevas funciones y crear nuevas áreas.

Debrott avizora que con estos cambios las isapres tendrán menos incentivos a seleccionar riesgos y destaca que será más importante el tamaño de la cartera, es decir, a mayor volumen, mayores utilidades. "Para diferenciarse cobrará aún más relevancia la calidad del servicio de cada isapre, la tasa de aprobación de licencias médicas, la cobertura oportuna de las prestaciones y los copagos más bajos", sostiene.

Además del plan de eficiencia, el panorama de menores utilidades y mayores costos de salud -en parte por estas nuevas políticas públicas- será combatido, por las isapres, con la extinción de las judicializaciones por las alzas de los planes de salud. En ese sentido, apuntan que será clave el nuevo IPC de la salud que está por lanzar el Minsal, donde mes a mes se mostrarán los factores del incremento en los precios de la salud, lo que justificará, dicen, sus aumentos en los planes, una tendencia que, aseveran, no se detendrá.

Migración entre Fonasa e isapres

El superintendente de Salud, al igual que algunas isapres de la industria consultadas para este artículo, reconoce que "sí, sería posible pensar que si los planes nuevos de salud que se van a ofertar incrementaran mucho el valor a pagar del hombre joven, podría producirse un fenómeno de migración desde el sistema privado al público. Pero al haber también una disminución de precios para mujeres, es probable que mujeres del sistema público quieran ingresar al privado".

Misma observación hace Ricardo Bitrán, economista de la salud y socio de la consultora Bitrán & Asociados, que ha asesorado a la Asociación de Isapres en el pasado. "Si las isapres le van a cobrar más a los hombres para poder compensar el mayor costo de las mujeres, algunos hombres pueden irse de las aseguradoras privadas hacia Fonasa. Si esos hombres son mayores y con preexistencias, podrían generar un impacto fiscal negativo".

La gran cuenta pendiente: movilidad en afiliados con preexistencias

Hoy es difícil que una persona que acarrea una enfermedad permanente o preexistencia pueda ingresar a una isapre y, más aún, que se pueda cambiar de una aseguradora de este tipo a otra.

Para solucionar este problema de movilidad es que tanto la autoridad de Salud como las empresas del sector han sostenido la necesidad de crear un fondo de compensación interisapres, donde las distintas entidades estén dispuestas a recibir a personas que vengan con patologías, se hacen cargo de esos gastos, pero después dichas expensas se compensan entre las isapres.

El superintendente de Salud afirma que la creación de un mecanismo de compensación de riesgos "está contemplado en el proyecto de ley que esperamos que avance en el Senado". Añade que "por ahora, dado que no tenemos facultades para administrar un fondo, hemos pensado que esto pueda existir por autorregulación o, simplemente, a través de la regulación de un mecanismo de compensación de riesgos entre isapres, donde los dineros o las compensaciones que se generen sean supervigiladas, fiscalizadas y normadas por la Superintendencia, pero no administradas".

Sin embargo, una isapre consultada enfatiza que "el fondo no se puede hacer vía administrativa, tiene que estar contemplado en la ley, porque implica transferirse recursos de las concesiones de los clientes de distintas instituciones".

Alguien que ha trabajado para las isapres en el diseño, bases, simulaciones y cálculos de un posible fondo de compensación en Chile es Bitrán. El especialista dice que este mecanismo existe en alrededor de treinta países, como Estados Unidos, Israel, Holanda y Alemania, y expresa que "requiere de un tiempo para poder ser implementado y antes que ello ocurra, sería imprudente permitir que cualquier persona con preexistencias se cambie de isapre". Además, sentencia que el fondo de compensación "no serviría para que alguien de Fonasa con preexistencias se cambie a una isapre, a menos que Fonasa estuviese dispuesto a participar en el fondo de compensación. Porque, hipotéticamente, no sería viable que cinco millones de personas de Fonasa puedan cambiarse a una isapre con la finalidad de que los atiendan más rápido, porque en Fonasa existen listas de espera. Si el gobierno quisiera remover la declaración de salud y permitir que cualquiera se pueda meter a una isapre, sin ninguna compensación, sería una condena al sistema isapre".

Sin embargo, la autoridad no descarta de plano esta posibilidad. El superintendente de Salud al ser consultado por si se piensa incluir a Fonasa en el fondo de compensación, revela que "se tendrá que evaluar en su momento que forme parte de este esquema de compensación de riesgos. Nos parece que avanzar hacia un plan de salud universal con una integración entre el sistema público y privado va en la línea correcta. Sin embargo, por ahora, eso no es algo que se esté estudiando".

Mientras avanzan los cambios para el sistema de salud privado, distintas fuentes de esta industria revelan que se han dedicado a estudiar otros modelos mundiales, sus funcionamientos y organización, como los de Holanda, Alemania, Singapur y Suiza. Concluyen que es necesario un plan único de salud para toda la población, porque eso le daría transparencia, equidad y solidaridad al sistema.P