La contratación pública juega un rol importante en la determinación de los precios de muchas prestaciones de salud. Pero este es un mundo de precios muy peculiar: no es ni libre mercado ni tampoco precios tarificados (como estos se entienden en el derecho regulatorio). Muchos son precios que se determinan “administrativamente”, dentro del aparataje estatal. Esto plantea desafíos para el escrutinio democrático. Veamos el caso de los aranceles Fonasa.
Un arancel Fonasa define y codifica una determinada prestación y establece su valor en el sistema de pagos Fonasa. Estos valores pueden aplicar a atenciones en la red pública de salud (arancel MAI) o para prestaciones bajo Modalidad Libre Elección (arancel MLE), que permite atenderse con proveedores privados en convenio con Fonasa. En el caso de MLE, Fonasa no puede financiar más que el arancel MAE (salvo contadas excepciones) y sólo puede cubrir prestaciones aranceladas (esta última restricción también aplica de facto a las coberturas ofertadas por las Isapre). Fonasa propone los aranceles, pero son los Ministerios de Salud y Hacienda quienes los aprueban.
¿Quiénes participan y cómo en estas decisiones? ¿Qué metodologías se usan para establecer el contenido y valor de los aranceles? Todo esto es una caja negra. No existe obligación legal de hacer pública esta información. El resultado es gran opacidad en la información pública sobre procesos que decisión que afectan a recursos fiscales cuantiosos. En 2022 Fonasa ejecutó casi $729 miles de millones sólo en gasto MLE (6,2% del total de recursos ejecutados ese año por Fonasa).
Esto crea diversos riesgos de uso inadecuado del presupuesto fiscal. Un ejemplo: tomó siete años en Chile actualizar los contenidos y valores de los aranceles Fonasa para tratamientos de radioterapia para enfermos de cáncer. Desde el inicio existía consenso técnico que los aranceles vigentes no incorporaban importantes mejoras tecnológicas ya disponibles en el país. ¿Por qué tomó tanto tiempo esta actualización?
Un par de hipótesis: 1) Actualizar implicaba más gasto fiscal. Por lo tanto, Hacienda fue lento y cauto para autorizarlo. 2) El equipamiento disponible para prestaciones de salud puede crear diferencias importantes en la calidad del servicio prestado. Cuando esas diferencias son imposibles de analizar por el usuario medio, el equilibrio del mercado se sesga hacia ofertas de menor calidad y más bajo precio (el problema de los Lemmons de Akerlof). En un mercado con ofertas de calidad heterogénea y con un estándar regulatorio (arancel Fonasa) que establece calidades mínimas por financiar, es esperable que prevalezca lobby, de parte de los oferentes con calidades más bajas, para ralentizar mejoras en el estándar regulatorio. Así logran sobrevivir ofertas de más baja calidad, se castiga la rentabilidad de quienes invierten en mejores tecnologías, y los usuarios tenemos peores tratamientos.
El quid de esta historia no es que el dinero fiscal sea (siempre) escaso. Tampoco que exista lobby de quienes protegen rentas que de otra forma perderían. La moraleja de fondo es no claudicar en exigir más protocolos públicos y más transparencia en la determinación de precios “administrativos” por parte del Estado. Es la única forma de mejorar el escrutinio democrático sobre estos peculiares precios.
Por Julio Peña, investigador principal, Clapes UC
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