Un complejo escenario es el que enfrenta el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) para crear la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC).

La primera licitación que lanzó Fonasa se declaró desierta a fines de junio, ya que ninguna compañía de seguros hizo ofertas. Por eso, el asegurador público se vio obligado a hacer cambios en las bases de licitación, mejorando las condiciones para conquistar a las aseguradoras de cara a la segunda subasta que lanzó en octubre.

El viernes se conoció el resultado preliminar de este último proceso: solo llegó una oferta, de Zurich, que hizo una propuesta por solo una de las siete fracciones disponibles. La adjudicación se conocerá en enero, pero en caso de que dicha compañía se quede con la fracción por la que ofertó, de todas maneras faltaría por cubrir seis séptimos del seguro en cuestión.

Fuentes al tanto del proceso explican que el camino que seguirá Fonasa ahora es ofrecer un par de fracciones adicionales a Zurich, para ver si acepta quedarse con una mayor participación de la que ofertó; mientras que las fracciones restantes intentarán adjudicarlas mediante trato directo. Ambos representan un desafío relevante para el asegurador público, confidencian expertos y actores de la industria.

Este es un escenario que los expertos ya habían advertido que sería incluso más difícil de resolver que una subasta, porque han alertado que un trato directo tiene mayores riesgos asociados. En ese sentido, los expertos y la misma industria aseguradora proyectan que el camino que seguirá ahora Fonasa es complejo, y asignan una baja probabilidad de que pueda resultar exitoso.

La ley estableció que si la primera subasta era declarada desierta, Fonasa tendría que hacer una segunda licitación. Y si este “nuevo proceso licitatorio no es adjudicado a uno o más oferentes, el Fonasa podrá realizar un proceso de contratación directa de conformidad a los términos de referencia que éste fije mediante una resolución fundada que deberá ser suscrita por la Dirección de Presupuestos y publicada en su sitio web institucional”, sostiene la ley corta.

Voces en debate

El exministro de Salud, Emilio Santelices, cree que “lo que ha resultado de esta segunda licitación fallida da cuenta de una propuesta de política pública que está mal diseñada. En ese sentido, lo más responsable sería revisar las razones por la cual se ha producido este fracaso, de tal forma que en la próxima administración se pueda corregir este diseño e implementación de la ley, a objeto de que efectivamente se consiga el propósito de lograr coberturas financieras adecuadas para la población de Fonasa, que tenía puestas sus expectativas en esta MCC”.

Carolina Velasco, directora de estudios del Instituto de Política Públicas en Salud (IPSUSS) de la Universidad San Sebastián, estima que el resultado de esta segunda subasta “tiene que ver con el riesgo financiero de quienes van a otorgar el seguro, que en este caso son las aseguradoras. Entonces, si no es suficiente que el Estado garantice sobre cierto monto (stop loss), significa que entonces no les es conveniente, y por eso probablemente no hubo suficientes oferentes”.

Para la economista de la salud y socia fundadora de Sugg y Asociados, Daniela Sugg, “el hecho de que Zurich haya postulado solo a una fracción es una señal clara de la cautela del mercado frente a los riesgos y rigideces del diseño actual”.

Sugg sostiene que “uno de los principales factores que explica el bajo atractivo del proceso es la alta incertidumbre que persiste respecto de la red de prestadores que operará bajo la MCC. Este tipo de seguro no está orientado a consultas médicas generales, sino a la cobertura de hospitalizaciones y eventos de alto costo, lo que exige una red asistencial robusta, especializada y claramente definida. La ausencia de esta definición incrementa significativamente el riesgo para los aseguradores, tanto desde el punto de vista financiero como operativo”.

Las aseguradoras ya habían advertido que su participación en este proceso se facilitaría si existían clínicas de relevancia interesadas en ser parte de la MCC, porque eso daría luces de qué tipo de afiliados y cuántos se podrían sumar a esta nueva modalidad, siendo clave para definir el éxito o fracaso de la licitación.

Si bien Fonasa ha logrado adherir a más de 500 prestadores inscritos en la MCC, hasta ahora no ha firmado el convenio la mayoría de las principales clínicas de alta complejidad del país, como las clínicas de RedSalud, Empresas Banmédica, Indisa, Clínica Alemana, Clínica Las Condes y UC Christus. Ese es, a juicio de los expertos, el principal nudo para que prospere este seguro.

Además de este factor, a juicio de Sugg también influyeron “elementos estructurales del diseño vinculados a la gestión del riesgo —como las reglas de renovación, los mecanismos de tarificación y esquema de stop loss— que efectivamente fueron considerados en la licitación. Sin embargo, su alcance y profundidad resultaron claramente insuficientes para compensar el nivel de incertidumbre y riesgo asumido por las aseguradoras".

Por otra parte, Zurich ofreció un valor de UF 0,156 ($ 6.193), lo que valoriza el seguro en una prima de $43.351 por asegurado, sin considerar el administrador externo, que tendrá un valor adicional de 0,05355 UF por prima recaudada (unos $2 mil). Eso significa que en total, la prima por persona para acceder a la MCC podría ser cercana a $45 mil, según la valorización de esa oferta.

Para Sugg, esta prima ofrecida “representa un costo relevante para los hogares, lo que reduce la demanda esperada por restricciones de capacidad de pago y limita la escala del sistema, afectando nuevamente la viabilidad económica del modelo”.

En ese sentido, la economista cree que “si se adjudica la licitación —o una fracción de ella— bajo las bases actuales, el margen de acción posterior es muy limitado. No es posible modificar el diseño del riesgo, ajustar primas, redefinir coberturas, fortalecer sustantivamente la red de prestadores ni mejorar los mecanismos de stop loss o tarificación. En la práctica, la adjudicación genera un amarre de condiciones que restringe cualquier corrección posterior del modelo, incluyendo un eventual trato directo".

En ese contexto, Sugg enfatiza que “plantear un trato directo como alternativa posterior resulta problemático. No solo quedaría sujeto a las mismas restricciones que hicieron poco atractivo el proceso original, sino que además abre una interrogante legítima desde el punto de vista de la libre competencia: si ahora se acepta avanzar por la vía de un trato directo, ¿por qué los potenciales oferentes no participaron en la licitación? Esta situación podría generar incentivos perversos y tensionar los principios de competencia, transparencia e igualdad de condiciones entre actores".

En definitiva, afirma que “el proceso deja en evidencia una limitación del diseño legal y regulatorio de esta modalidad de cobertura. Tal como está concebida hoy, no equilibra adecuadamente los riesgos e incentivos entre el Estado, los aseguradores y los prestadores. Sin una revisión estructural del marco legal, difícilmente esta modalidad podrá consolidarse como una alternativa de cobertura viable”.

Francisco León, consultor senior y fundador de EFKT Consultores y exjefe de la División de Planificación Institucional de Fonasa, señala que “distintos expertos advertimos que el diseño mantenía riesgos relevantes sin resolver. Fonasa recogió parte de esas observaciones, pero lo hizo de manera parcial y tardía. Se conocían de antemano problemas como el ingreso preferente de personas con mayor probabilidad de uso, el aprovechamiento del sistema y una mayor presión sobre las listas de espera. Sin embargo, esas alertas no se tradujeron en cambios suficientes”.

León considera que el resultado de la subasta “es una señal evidente de que el diseño no logró generar condiciones adecuadas para que el mercado participara. La causa de este fracaso es conocida. Se volvió a ignorar una realidad básica del sistema de salud: las personas eligen primero dónde atenderse y luego qué seguro contratar. La MCC se estructuró suponiendo que el producto asegurador sería suficiente, cuando en la práctica su valor depende de contar con una red de prestadores amplia, reconocida y confiable”.

Así, estima que “sin una red clara y con capacidad suficiente, el seguro pierde atractivo tanto para las personas como para las compañías. En este contexto, insistir en avanzar hacia un esquema de trato directo sería un error. No resuelve los problemas de fondo y puede generar nuevos, como menor competencia y mayor concentración de riesgos”.

León agrega que “más que forzar una adjudicación a cualquier costo, lo responsable es reconocer que el diseño no cumplió sus objetivos y abrir un espacio para corregirlo. La próxima administración debe revisar con evidencia sus impactos, ajustar los incentivos y construir una red de prestadores que haga viable el modelo”.