Según cifras de la Ocde al año 2023, el 57% del gasto en salud de las personas en Chile era financiado por el seguro médico obligatorio, es decir, por Fonasa o isapre; mientras que el 35% era gasto de bolsillo y un 6% era financiado por seguro voluntario de salud.

Ese gasto de bolsillo ha venido subiendo desde el 33% registrado en 2018, y la Ocde proyecta que continúa al alza, situándose aproximadamente en 39% en 2024.

Bajo este escenario, el gobierno incluyó una norma en la megarreforma, por petición del senador Rodolfo Carter (Ind.-Republicano), que crea un crédito tributario para el financiamiento de enfermedades catastróficas.

En concreto, el artículo 33° quáter, que ya fue aprobado por el Congreso, permite que las empresas puedan acceder a un crédito contra el impuesto de primera categoría de hasta 150 UTM ($10,7 millones) por trabajador, para aquellas compañías que financien a sus trabajadores o determinados familiares (hijos de 25 años o menos, cónyuge o conviviente civil) los tratamientos que requieran por enfermedades catastróficas, en aquella parte que no es cubierta por el seguro obligatorio o voluntario.

Es decir, esto aplica para cubrir gastos de bolsillo de trabajadores que tengan una antigüedad laboral igual o superior a dos años continuos. “Un decreto supremo suscrito por el Ministerio de Hacienda y el Ministerio de Salud determinará las enfermedades, los diagnósticos y tratamientos que podrán ser cubiertos”, señala la norma.

Sin embargo, los expertos ven que esta no es una medida conveniente para enfrentar el problema real que existe en el país respecto de los crecientes gastos de bolsillo en salud. “Es una idea bien intencionada, pero que adolece de varios flancos que pueden generar más conflictos que la necesarias certezas que requieren las personas afectadas y sus familias”, comenta el exministro de Salud, Pedro García (2003-2006).

El académico del Instituto de Salud Pública de la UNAB, Manuel Inostroza, afirma que la medida propuesta “rompe la lógica con que se han ido construyendo los instrumentos de equidad y priorización clínica en salud, por ejemplo, el plan Auge y la Ley Ricarte Soto, que han sido muy virtuosos en dar cobertura con enfoque de equidad, es decir, dar prioridad a quienes más lo necesitan por condición socioeconómica para disminuir el gasto de bolsillo, aumentar la protección financiera donde más se necesita, y vincular eso a la prioridad clínica”.

En cambio, esta medida, explica Inostroza, “tiene que ver más bien con la capacidad financiera, con el flujo de caja de las empresas de poder disminuir el gasto de bolsillo de sus propios trabajadores, sin ningún foco de equidad o criterio de priorización clínica”.

Inostroza estima que el segundo problema es que “introduce una distorsión al incluir al empleador. Las pymes, por ejemplo, por flujo de caja no tienen ninguna posibilidad de incidir en esto, y obtener de ello un descuento tributario”. Por otro lado, plantea: “¿Cómo se va a fiscalizar esto?. Está lleno de interrogantes el buen control. Además, se pueden generar fraudes por parte de las empresas, con tal de obtener créditos tributarios o devolución de impuestos. Por lo tanto, es una medida que rompe la lógica del sector salud, y hace muy difícil su control y fiscalización para evitar abusos".

El decano de la Facultad de Administración y Economía de la Universidad Diego Portales (UDP), Mauricio Villena, cree que “la finalidad de apoyar a trabajadores y sus familias frente a enfermedades catastróficas es, por supuesto, atendible. El problema está en el diseño del instrumento. Un crédito tributario de esta naturaleza transforma a las empresas, y eventualmente a los sindicatos, en intermediarios de un beneficio financiado por el Estado, pero al que no todos los trabajadores podrían acceder en igualdad de condiciones”.

Villena ve varios riesgos. Uno es que “puede generar un costo fiscal elevado y difícil de controlar, especialmente si no existe un límite efectivo para los tratamientos más costosos. Aunque formalmente se trate de un crédito tributario, económicamente es gasto público realizado mediante una renuncia de ingresos fiscales. Además, una vez creado el beneficio, habrá presión política para ampliar los montos, reducir los requisitos de antigüedad e incorporar nuevos grupos”.

Segundo, Villena asegura que “introduce distorsiones en el mercado laboral. El acceso al beneficio dependería de tener un empleador dispuesto y capaz de administrarlo, por lo que favorecería principalmente a trabajadores formales de empresas grandes, del sector público o con sindicatos fuertes”.

Tercero, Villena sostiene que “puede producir efectos no deseados en el sistema de salud. Parte de los beneficiarios podría trasladarse desde Fonasa hacia prestadores privados de alto costo financiados por el fisco, sin que exista necesariamente una adecuada evaluación de costos, resultados sanitarios o costo-efectividad. Esto podría elevar los precios de los tratamientos y desplazar seguros catastróficos privados, especialmente los colectivos”.

Por su parte, la economista de la salud y consultora de Sugg y Asociados, Daniela Sugg, estima que aunque esta medida “busca movilizar recursos privados, su diseño presenta problemas sanitarios, distributivos, operativos y fiscales”. Indica que “afecta el acceso equitativo, pues el financiamiento dependerá de la situación laboral del paciente y de la voluntad y capacidad económica de su empleador, no exclusivamente de su necesidad clínica”.

Sugg considera que “una alternativa más coherente sería permitir que las empresas realicen aportes no nominativos al Fondo de la Ley Ricarte Soto y reciban por ellos un beneficio tributario”. Agrega que “el problema no es que las empresas contribuyan al financiamiento de tratamientos de alto costo, sino que el Estado subsidie tributariamente coberturas parciales y selectivas, en lugar de fortalecer un mecanismo público, solidario y equitativo”.

En tanto, la directora de Estudios del Instituto de Políticas Públicas (IPSUSS) de la Universidad San Sebastián, Carolina Velasco, manifiesta que la necesidad que existe en el país de reducir el gasto en salud es un problema real, sin embargo, cree que este mecanismo no es la mejor manera de abordarlo.

Velasco asegura que el problema es que “no hemos sabido hacernos cargo mediante los seguros obligatorios, Fonasa e isapre, de los problemas de gasto en salud que no son cubiertos por este sistema. Incluso los seguros complementarios están proliferando porque no hemos logrado mejorar la cobertura primaria. Y eso debe enfrentarse con reformas que ya están discutidas, muy acordadas desde el punto de vista técnico, y están paralizadas en el Congreso”.