¿Qué hay detrás del explosivo aumento de licencias médicas que tiene a Fonasa e isapres en riesgo? Preparan proyecto de ley y acciones penales

Un estudio de la Fundación Politopedia proyecta que del total del dinero que aportan los afiliados con su cotización legal en las isapres, este año se destinará un 40% al pago de licencias, y en Fonasa será más de la mitad de la cotización. Todos coinciden en que el impulso hoy viene por las patologías de salud mental. Pero también hay quienes hablan de un aumento en licencias injustificadas o fraudulentas que incluso se venden en redes sociales.




El importante aumento que en el último tiempo han registrado las licencias médicas tienen en alerta a Fonasa y las isapres. Justamente el histórico gasto que hicieron las isapres en este ítem influyó en que terminaran con pérdidas por $47.828 millones al primer semestre de este año. Pero este tema afecta tanto al sector público como al privado.

Un estudio de la Fundación Politopedia profundizó en ello, y concluyó que se proyecta un gasto histórico de $2,5 billones en licencias médicas para 2021. Esta tendencia ya se observaba en 2020 donde el gasto en licencias médicas representó el 1% del PIB, dice el estudio, y estima que en 2021 pasará a ser el 1,3%.

Politopedia dice que del dinero que aportan los afiliados con su cotización legal en las isapres (7%), un 35% se destinó al pago de licencias en 2020 y este año llegará al 40%.

En el caso de Fonasa esta cifra alcanzó el 45,6% en 2020 y la fundación proyecta que este año superará el 55%. Esto quiere decir que más de la mitad del dinero que aportan los afiliados a Fonasa este año se destinará solo al pago de licencias médicas.

En concreto, el informe dice que “el gasto en licencias médicas curativas en 2020 alcanzó a $2.054.104 millones, siendo el costo de Fonasa de $1.265.188 millones, un 61,6% del total, mientras que las isapres explican el 38,4% restante con $788.916 millones”. Para 2021 proyectan un gasto total de $2.483.377 millones, donde el costo para Fonasa sería de $1.594.127 millones y para las isapres de $889.250 millones.

¿Qué hay detrás del alza?

En la última década las licencias médicas curativas han crecido 164,6% en isapres y un 163,4% en Fonasa. Politopedia dice que “este mayor gasto, en el caso de las isapres se explica en un 40% por el alza de las remuneraciones de los afiliados y el 60% por mayor utilización de la licencia. En el caso del Fonasa el 42,6% del gasto es explicado por alzas en las remuneraciones y el 57,4% restante por el incremento en el número de licencias”.

La directora ejecutiva de la Fundación, Victoria Beaumont, explica que si se revisa en el tiempo esta variable de gasto, ”podemos comprender el profundo impacto que ha tenido la pandemia y especialmente las patologías de salud mental, pues desde un crecimiento cercando al 10,2% anual, las licencias totales crecieron un 24% en 2020 y la proyección para este año es un aumento del 21% con respecto al 2020″. El mayor incremento se lo llevaría Fonasa (26%) antes que las isapres (12,7%).

Las alzas para este año se darían pese a la caída experimentada en el último mes de las licencias por Covid-19, que se espera sigan a la baja. “El fenómeno que estamos presenciando es que el incremento de licencias hoy está siendo sostenido por las patologías de salud mental. Tener claridad de este escenario es fundamental, pues el costo de las licencias curativas es pagado con la cotización de los afiliados”, señala el estudio.

El jefe de la División Financiera de Fonasa, Benjamín Ahumada, comenta que “el mayor gasto que se ha experimentado desde comienzos de la pandemia, preocupa a Fonasa, no solo por el impacto financiero, sino porque esto es un reflejo de los cambios en la condición de salud que han experimentado nuestros beneficiarios producto de la pandemia. En estos tiempos de encierro, incertidumbre y desconocimiento de la evolución de la enfermedad, ha generado un aumento de los problemas de salud mental y otros que se han traducido en un mayor número de licencias médicas y también de los días de licencias médicas”.

Ahumada agrega que “Fonasa es el garante de los recursos del Estado, por lo tanto, es importante recalcar y mantener la responsabilidad en el buen uso de estos recursos. Esto permitirá responder oportunamente a los requerimientos financieros y no desviar recursos que pueden ser utilizados en el conjunto de beneficios que el Estado ha otorgado por la pandemia y también a otro tipo de estrategias que requieren de recursos públicos, como la construcción de hospitales, consultorios, entre otros”.

Desde la Asociación de Isapres explican que “las licencias tuvieron un crecimiento anormal en el último año. Tanto es así, que en el trimestre de abril a junio el mayor gasto registrado fue 2,5 veces respecto al mismo periodo del año pasado”.

Sin embargo, agregan que “los permisos relacionados con la pandemia tienen una evolución dentro de lo previsto, pero aquellas que corresponden a otros diagnósticos registran un aumento inusual, sobre todo las que corresponden a salud mental. En parte, creemos que esto se explica por las mayores facilidades para recibir estos permisos por medios electrónicos y también vemos con preocupación que un grupo reducido de médicos ha transformado en un negocio la emisión de licencias sin justificación médica o terapéutica”.

¿Qué están haciendo al respecto? Desde el gremio dicen que “estamos preparando acciones penales en contra de estos médicos que no solo perjudican a los cotizantes y al sistema, debido a que aquellos fondos que pudiendo ser asignados a prestaciones o a la mejora del sistema, terminan destinándose al pago de acciones fraudulentas”.

Frente a este problema, fuentes de las isapres comentan que conformaron un comité que trabaja dentro del gremio, donde además de haber un representante de cada isapre también hay expertos. Ahí se ha levantado el tema del alza en licencias injustificadas. Adicionalmente, cada isapre ha entregado su información a entidades como la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso) y el Compin.

¿Cómo han detectado que hay licencias injustificadas? Por ejemplo, por personas que declaran muchas licencias médicas, pero no tienen ningún bono o comprobante de la consulta médica. En tanto, en Mega reportaron el mes pasado que existe el llamado “mall de las licencias médicas” en Ñuñoa, donde hay más de diez oficinas donde venden licencias que van entre $30 mil y $70 mil. En redes sociales también es posible encontrar avisos de venta de licencias.

Autoridades en acción

Según cifras de la Suseso, las investigaciones que resultaron en sanción a médicos en 2018 fueron 165, en 2019 bajaron a 100, y en 2020 volvieron a subir a 137. En tanto, a junio de este año sumaban 25. Desde 2018 a la fecha, la mayoría (196) de estas sanciones han significado multas por 7,5 UTM, en segundo lugar (184) se ubican las multas por 15 UTM, y las restantes van entre las 20 y 80 UTM.

La superintendenta (s) de Seguridad Social, Patricia Soto Altamirano, cuenta que “como Superintendencia, hemos identificado una serie de espacios de mejora de la Ley Nº 20.585 que nos permitirían fortalecer nuestras facultades regulatorias y fiscalizadoras, como, por ejemplo, aumentar las multas y períodos de suspensión a los médicos emisores de licencia sin fundamento médico”.

De hecho, desde la Suseso ya están trabajando en un proyecto para ver si se puede mejorar la ley en este ámbito. Sin ir más lejos, Soto dice que “actualmente se está desarrollando un trabajo conjunto y colaborativo para proponer mejoras a la Ley Nº 20.585 que considera el aumento de multas y el aumento de periodos de suspensión de la facultad de emisión de licencias médicas. A su vez, este proyecto considera otras materias, como habilitar la notificación electrónica de las investigaciones, la obligatoriedad de acompañar fichas médicas por parte del profesional investigado y la facultad de investigar de oficio a contralores médicos de las Isapres.”

Y la superintendenta (s) añade que “creemos que una legislación más estricta puede ser vital para ejercer medidas más efectivas para sancionar la emisión sin fundamento médico, que sean ejemplificadoras para inhibir este comportamiento en los profesionales que vulneren la normativa en materia de otorgamiento de licencia médica”.

El subsecretario de Previsión Social, Pedro Pizarro, dice que “desde un tiempo a la fecha, la Superintendencia de Seguridad Social ha monitoreado el funcionamiento de la ley 20.585 de manera de detectar e implementar espacios de mejora. Lo anterior deriva en que hay diversos aspectos de perfeccionamiento en carpeta, varios de ellos que requieren ley. Su oportunidad para ingreso al Congreso aún no está definida”.

La alerta de las isapres

Pedro García, director médico de Banmédica, dijo esta semana que las pérdidas que obtuvo la industria en el primer semestre “dan cuenta de que el sistema de salud, público y privado está en riesgo, además de otros elementos, por el mayor uso, indebido y abusivo, que algunos profesionales y/o personas hacen de las licencias médicas”.

García también dijo que “un porcentaje elevado de las licencias médicas son emitidas sin justificación, de forma ilícita o son, simplemente, mal emitidas; muchas de ellas no están asociadas a una consulta médica, son vendidas en redes sociales, tienen diagnósticos de especialidades médicas, pero no son emitidas por médicos especialistas, o consideran muchos más días de descanso de lo que históricamente se han considerado para ciertas patologías”.

El ejecutivo de Banmédica también hizo un llamado a las autoridades a mejorar esta situación.

Felipe Galleguillos, gerente general de Colmena, comenta que “el gasto en licencias médicas ha incrementado progresivamente en el tiempo y ha llegado a un punto insostenible durante la pandemia, por la emisión de licencias Covid, no Covid y las licencias parentales de emergencia. El país debe entender que las licencias médicas no son solo un problema de las Isapres, sino que significan un desafío para todo el sistema de salud, público y privado, ya que cada peso destinado a estos efectos significa menores recursos para destinar en los tratamientos de salud que requiere la población”.

De hecho, Galleguillos dice que “durante el primer semestre de 2021, el gasto en licencias del sistema privado representa un 41% del total de las cotizaciones obligatorias. De esta manera, se restringe el financiamiento de las prestaciones de salud y, por ende, se hace cada vez más difícil financiar la operación de los centros de salud privados, que también atienden a parte importante de la población que está en Fonasa”.

Por otra parte, el ejecutivo de Colmena señala que “además de controlar el aumento de costos, es cada vez más necesario un mecanismo que permita ajustar los ingresos del sistema asegurador para hacer frente a las crecientes demandas de salud de la población. En esta línea, el próximo desafío clave del sector será la implementación que haga el regulador de la nueva ley de adecuación de precios de las isapres”.

Gonzalo Difonso, gerente asistencial de Isapre CruzBlanca, dice que la licencia “se define como mal utilizada cuando su otorgamiento no corresponde o no responde a una indicación para tratar una condición médica. Lamentablemente, tanto en el sistema Isapres como en Fonasa se ha visto que el mal uso de este subsidio se ha incrementado fuertemente en estos últimos años, en especial desde el primer trimestre de 2020. Este es un beneficio que tienen los trabajadores afiliados, y su mala utilización va en desmedro de quienes realmente lo necesitan, afectando la sostenibilidad del sistema de salud en su conjunto”.

El ejecutivo de CruzBlanca dice que en la isapre cuentan “con un área especializada para gestionar los subsidios. Durante 2021 el equipo contralor ha detectado un aumento de más de 30% de solicitudes de licencias médicas que no cuentan con los antecedentes médicos para ser otorgadas, según lo establecido en los parámetros técnicos”.

Y agrega que “en nuestro caso, hemos detectado que las licencias médicas de salud mental que entregan pocos elementos objetivos para demostrar la patología que se indica, son aquellas en las que puede existir una mayor tasa de mal uso”.

Por otro lado, desde Consalud comentan que “el alza de licencias médicas se debe principalmente a un crecimiento histórico de un 86,3% en licencias de salud mental durante los últimos dos años. A eso se agregan las licencias asociadas a Covid y licencias maternales preventivas parentales, que hasta junio 2021 representaban un 35% del costo total de Subsidio de Incapacidad Laboral respecto al costo del año 2019″.

En Consalud añaden que en salud mental, “si bien hay un contexto sanitario complejo, hemos observado un volumen importante de licencias con patrones de fraude, con venta explícita de licencias por redes sociales y médicos con altos volúmenes de emisión de licencias sin atenciones médicas previas. La empresa consultora Inmune estima que un 30% del total de licencias médicas son fraudulentas”.

Al respecto, la isapre de propiedad de ILC dice que “lo anterior es preocupante ya que el fraude incurrido tanto por quien compra y/o vende una licencia médica es completamente financiado por el ingreso percibido desde la cotización pactada de todos nuestros afiliados. Esto implica en términos simples que se destinan recursos a licencias de origen fraudulento que podrían ser utilizados para entregar mejores coberturas a nuestros beneficiarios”.

Es más, Consalud dice que “el patrón común observado es la alta concentración de licencias médicas de salud mental en un grupo acotado de en torno a 300 médicos (el 4% de los médicos emite el 26% del total de licencias médicas de salud mental), que además emiten un 50% de licencias sin antecedentes de atenciones médicas. Además, se observa un grupo importante de afiliados que presentan un gasto compuesto en prácticamente un 100% por licencias médicas”.

Con respecto a lo anterior, dicen que se están investigando los casos de venta de licencias tanto en redes sociales como por otros medios, identificando a los médicos para llevar a cabo acciones judiciales en su contra, “y a afiliados para tomar las medidas que correspondan con objeto de velar por cumplir nuestro rol de gestionar los recursos que nos entregan nuestros clientes para ofrecerles acceso a la mejor salud”.

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