La reforma a los seguros de salud se queda a medio camino

Chile vive una importante paradoja: los indicadores comparativos de la salud de su población son muy buenos, y al mismo tiempo las encuestas reflejan un alto descontento con los sistemas de acceso a la atención sanitaria pública y privada. Esto probablemente explica que todos los gobiernos recientes hayan debido poner en agenda reformas a las políticas de salud, ya sea en materia de seguros públicos y privados, de construcción de infraestructura hospitalaria y primaria y de dotación de personal en el sector público. El actual gobierno no es la excepción y ha presentado su propio plan, centrado en los seguros, en contraste con el anterior gobierno, centrado en la construcción de hospitales. Pero no debe olvidarse que las claves son de largo plazo: las políticas de salud primaria y la acción contra la desnutrición infantil y las enfermedades infecciosas desde los años 1950 y 1960, los sustanciales avances en las condiciones sanitarias de las viviendas desde 1990 y los reforzamientos sistemáticos de los equipos de salud y sus condiciones de trabajo en los diversos niveles de atención desde entonces.

Si se considera la esperanza de vida al nacer en el continente latinoamericano, que es el más importante indicador sintético del estado de salud de la población,  tres países destacan sobre el resto, según los datos para 2018 de la Organización Mundial de la Salud: Costa Rica (80,2 años), Cuba (80,1 años) y Chile (79,9 años). Es importante subrayar que el ingreso por habitante de estos tres países es muy diferente, es decir, respectivamente, de 14.6 mil, 7.5 mil y  21.9 mil dólares por habitante a paridad de poder de compra en 2017, según los datos del PNUD. Siguen en la lista Panamá (78,4 años) y México (77,5 años) y más atrás, pero con dos y tres años menos que Chile, Uruguay (77,8 años), Argentina (76,9 años) y Ecuador (76,8 años).

Que el ingreso promedio vaya de uno a tres en los tres países más exitosos en materia de salud en el continente pone en evidencia la importancia de las políticas para hacer la diferencia en este importante aspecto del bienestar humano y de la prosperidad efectiva de las sociedades. Un ejemplo inverso es el del país de mayor PIB por habitante del continente, dada su riqueza en hidrocarburos, Trinidad y Tobago, que ostenta una de las más bajas esperanzas de vida al nacer (70,9 años). La conclusión es clara: los recursos son importantes, pero más importante es como se utiizan y distribuyen y qué políticas prevalecen.

Es importante destacar lo que viene ocurriendo con uno de los países más ricos del mundo en términos de PIB por habitante. En Estados Unidos, caso único entre los países de altos ingresos, la esperanza de vida al nacer ha empezado a declinar en los últimos tres años, luego de un incremento sistemático desde 1918. El indicador alcanzó en 2018 solo 79,7 años, una cifra inferior a la de Chile, pero con un PIB por habitante que más que duplica el nuestro. Las "muertes por desesperación" en Estados Unidos, como las califica el Nóbel de economía Angus Deaton, es decir la epidemia de aumento de los suicidios y de las muertes por sobredosis de drogas, explican esta situación, en un contexto en que la cobertura de seguros sigue dejando fuera a millones de norteamericanos. El contraste con el vecino Canadá (82,7 años de esperanza de vida al nacer) es notorio, país en el que la desigualdad es menor y existe un seguro universal de salud para los tratamientos médicamente necesarios, para no hablar de los sistemas públicos de salud de Europa, con resultados mucho mejores que los de Estados Unidos. Es ahora también el caso de Chile.

Pero nuestro país debe seguir avanzando hacia las mejores prácticas, porque todavía estamos lejos de ellas. La reforma recién anunciada lo hace, pero demasiado poco. Esta define, junto a un incremento de algunas coberturas de Fonasa de libre elección, un plan único de plazo fijo y copago de 20% en todas las prestaciones de las Isapres. Se avanza en regular algunos aspectos de un mercado discriminador, opaco y con asimetrías de información sistemáticas en detrimento de los usuarios, regulaciones a las que hasta aquí la derecha parlamentaria (y los diversos defensores de los seguros privados más allá de ella, pues no olvidemos que las Isapres también han tenido un sistema de cooptación de ex funcionarios de la Concertación), se había opuesto en las diversas reformas previas. En efecto, se propone terminar con la declaración previa de salud y se establece tanto un esquema de compensación de riesgo como un sistema de techo de pago familiar anual máximo de 40% del ingreso, cuya articulación con el sistema AUGE-CES habrá que conocer con más detalle.

El problema principal es que se seguirá diferenciando el precio del nuevo plan único por edad y enfermedades previas y seguirán pagando más los que más necesitan atenciones de salud. Esto desde luego mantendrá los litigios judiciales a propósito de lo justificado o no de las alzas del plan. En suma: nada de salir del principio de que quien se enferma asume la mayor parte del costo de su enfermedad, o bien no recibe atención adecuada en un sistema público que seguirá concentrando la mayor parte de población con mayores riesgos (personas de edad y/o con enfermedades previas) y con menos recursos, aunque como vimos el sector público produce buenos resultados acumulados atendiendo al 80% de la población gracias a sus mal pagados equipos de salud. En los países que garantizan la atención de salud es al revés: opera el principio de solidaridad a lo largo del tiempo según el cual todos, mediante las cotizaciones e impuestos, empezando por los más sanos y más jóvenes, financian a los que en un momento dado están enfermos.

¿Será mucho pedirle a la oposición que proponga un seguro común para cubrir financieramente las prestaciones de ese plan único de atenciones médicamente necesarias para toda la población y sin discriminaciones, como propusimos parcialmente en el gobierno de Lagos solidarizando el 3% de la cotización obligatoria y que el parlamento dominado por la derecha echó abajo? ¿Y que los copagos de bolsillo sean solo para algunas prestaciones y contingentes al 10% del ingreso? ¿Y que los seguros privados sean solo complementarios y no reciban cotizaciones obligatorias sino que estas vayan al seguro común universal, y no solo al de las Isapres? ¿Y que el conjunto del sistema privilegie la prevención y la detección temprana con exámenes periódicos obligatorios y se promueva las conductas y la alimentación saludables, que son la clave para contener la carga de enfermedades en una población sedentaria y que envejece?

Esto supone buscar nuevas formas de financiamiento, como extender la cotización salarial del 7% al resto de los ingresos para financiar adecuadamente el seguro común, en un país en el que el 30% del trabajo asalariado es informal y en el que los ingresos del capital superan con creces los del trabajo. Un buen sistema de salud universal no es gratis, más aún es bastante caro, pero vale la pena avanzar (por ejemplo tomando lo mejor de esquemas como el británico, el francés o el español), especialmente si la contribución de cada cual es equitativa y si las prestaciones van a todos quienes las necesitan. No hay nada que iguale más a los seres humanos que la enfermedad y el acompañamiento médico, frente a la cual todos merecen, independientemente de su condición social y en el contexto de los recursos de los que dispone la sociedad, una atención digna.