Lo que tenemos que conversar sobre fertilización asistida

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Desde 2007 en Chile las mujeres que quieran retrasar su maternidad, sea por razones sociales o de salud, tienen la posibilidad de hacerlo a través de la vitrificación de óvulos. Este procedimiento se originó a principios de los 2000 en Japón y fue implementado en distintas partes del mundo por la clínica de reproducción asistida, IVI. Contrario a la congelación lenta -el procedimiento de criopreservación que se utilizaba antes- la vitrificación consiste en un congelado rápido por nitrógeno líquido que está a una temperatura de -168 grados. Su efectividad es muy alta y tanto óvulos como embriones pueden preservarse durante muchos años. En Estados Unidos, en 2017, nació una niña a partir de un gameto que había sido congelado 24 años antes.

La vitrificación necesariamente implica que cuando la mujer o la pareja decidan enfrentar la maternidad, se tendrán que someter a Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) en las que se pueden usar gametos congelados propios o donados por anónimos. Esta misma situación ocurre en el caso de las parejas con problemas de fertilidad, declarada por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad de origen compartido (en el 30% de los casos se debe al hombre, otro 30% corresponde a la mujer y el porcentaje restante tiene origen desconocido) y que en Chile afecta a 250.000 parejas al año.

La embrióloga Marcela Calonge, directora de laboratorio de la Clínica IVI, explica que la importancia de hablar de esta realidad radica en la cada vez más alta tasa de niños que nacen mediante técnicas de fertilización asistida. "En España anualmente un 30% de los nacimientos son por fecundación in vitro, y en Chile, desde 2012, anualmente se realizan más de dos mil tratamientos". Estas cifras dan paso a la necesidad de resolver una serie de inquietudes, que van desde la falta de un marco legal hasta disyuntivas ético-morales.

¿Beneficios laborales?

En 2012 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva estableció que la vitrificación de óvulos ya no se clasificaría como una práctica de experimentación médica. La técnica había avanzado lo suficiente como para rendirla segura y efectivamente en los procedimientos de fertilización in vitro o asistida. Dos años después, Facebook y Apple tomaron la decisión de ofrecerles este servicio a sus empleadas como parte de los incentivos laborales. Lo plantearon como un "work place benefit", entre los que también se encontraban vacaciones ilimitadas y políticas como el uso libre de FaceTime durante el horario laboral y alimentos subsidiados. Las otras compañías del rubro tecnológico no tardaron en seguir el ejemplo. Se sumaron Google y Microsoft, y en el último tiempo casi todas las empresas de Silicon Valley rankeadas en Fortune 100 lo han considerado una opción. La medida, según plantean, responde a la creciente tendencia por parte de las mujeres de retrasar la maternidad por motivos sociales, como lo es desarrollar sus carreras. Y es que en esta época, por primera vez en la historia de la humanidad, las treintañeras están teniendo más hijos que las de 20.

Pero esta política laboral no está exenta de debate. Porque, lo que se plantea como un beneficio para las mujeres que quieren aprovechar sus años productivos, parece encubrir una problemática mayor: en lugar de empoderarlas para que tengan más opciones o puedan ser madres y profesionales, esto perpetúa un sistema en el que la mujer debe hacerse cargo de los hijos. Si se está sugiriendo la vitrificación de óvulos, ¿por qué no se está abordando el pos natal o la crianza compartida? ¿Se trata de una medida que beneficia más a la empresa que a la mujer, considerando que ella va a entregar sus mejores años al trabajo y luego ser mamá, en una edad en la que su cuerpo naturalmente no estaría habilitado para serlo?

Carolina Etcheberry, abogada de la Asociación de Abogadas Feministas, Abofem, y parte de la subcomisión de derechos sexuales y reproductivos, lo plantea así: "Históricamente estos procedimientos nacen como una solución para las mujeres que padecen de ciertas enfermedades y ahora para aquellas que quieren redirigir su atención al desarrollo profesional y académico, pero es difícil no advertir que si una empresa les ofrece a sus empleadas vitrificar sus óvulos, está pasando por alto situaciones de discriminación y vulneración que parten en la entrevista laboral cuando le preguntan si quiere o no ser mamá. Este "beneficio" es inicialmente para la empresa, porque se va evitar un pre y pos natal y va a garantizar que sigan trabajando en sus años fértiles. Lo que visibiliza esto es una cultura en la que se sigue planteando que el destino de la mujer es primordialmente el de ser madre, incluso si eso significa incentivarlas a serlo cuando, por temas biológicos, las posibilidades de éxito van a disminuir".

En Chile, el costo de la vitrificación de óvulos es de aproximadamente $1.200.000, sin incluir el costo de los medicamentos y hormonas, y alrededor de $2.500.000 con todo incluido. A esto hay que sumarle los tratamientos de fecundación in vitro, que tienen un costo que va de los $4.000.000 a los $6.000.000, dependiendo de la clínica.

La prioridad de la maternidad biológica

En 1984 en Chile nació la primera guagua como resultado de un procedimiento con Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Su uso a nivel mundial ha aumentado rápidamente -entre un 5 y un 10% cada año- sin embargo, aún existe un problema de equidad en el acceso debido a varios factores, entre los que se encuentra la carencia de legislación y disparidades económicas, geográficas y sociales.

Las TRA son el conjunto de métodos que facilitan o sustituyen los procesos naturales que producen un embarazo. Estas técnicas han permitido que parejas infértiles, personas sin pareja, mujeres mayores y parejas homosexuales y lesbianas tengan la posibilidad de tener hijos biológicos, y consisten en todos los procedimientos de manipulación de óvulos, espermatozoides o embriones humanos para lograr un embarazo. Esto incluye la fecundación in vitro (FIV) y la transferencia de embriones; la transferencia intratubárica de gametos, zigotos o embriones; la congelación de óvulos y embriones; la donación de óvulos y embriones y la gestación subrogada.

En Chile, las TRA son consideradas un proceso de fertilización asistida de alta complejidad y el costo varía entre los $4.000.000 y $6.000.000. Esto sin contar futuros intentos en el caso de que los primeros no sean exitosos, ni el precio de los medicamentos y las hormonas que acompañan el tratamiento. El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) tiene el Programa Nacional de Fertilización Asistida que financia el diagnóstico y los procedimientos de baja complejidad y ayuda con los costos de alta complejidad para parejas beneficiarias. Pero quienes pueden acceder a estos beneficios son muy pocos.

María José Miranda, miembro del Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), explica que Fonasa entrega 250 tratamientos gratuitos anuales. Para poder acceder a ellos, las parejas deben ser derivadas desde sus hospitales y entran en una lista de espera en la que pueden estar entre uno y dos años. "Pero es un porcentaje pequeño. Si bien no existen cifras actualizadas, se estima que unas cinco mil parejas necesitan de estos tratamientos cada año. La mayoría de estos tratamientos se realizan en clínicas privadas, pero sus costos son altos y la cobertura de las Isapres no supera el millón setecientos mil pesos".

A todo esto hay que sumar el costo emocional de un tratamiento cuyos resultados tienen una tasa de éxito que va desde un 30 a un 60% de embarazo por cada intento cuando se usan los óvulos propios. Mientras que con óvulos donados (que necesariamente son de pacientes jóvenes) la tasa de éxito puede superar el 70% en el primer intento.

Es por esto que algunos se preguntan porqué la maternidad biológica se presenta como si fuese la única opción. Para la directora de la Fundación Chilena de Adopción, Alejandra Ramírez, esto tiene que ver principalmente con el vínculo que se genera en el embarazo. "En el imaginario femenino de ser madre, los meses de embarazo tienen un rol preponderante. Esa es una de las razones por las que las mujeres que tienen problemas de fertilidad hacen tantos intentos por la vía biológica. También está el tema de la genética. La nuestra es una cultura biologista, en la que está siempre el sueño de que la guagua se parezca al padre o al abuelo", dice.

Por eso muchas veces, explica Alejandra, cuando las parejas avanzan en los tratamientos de fertilización, recién se produce un punto de inflexión cuando llegan al momento de la ovodonación. "Es ahí cuando se cuestionan la adopción, porque ya no van a poder usar un óvulo que contenga su carga genética".

En Chile se adoptan en promedio 500 niños al año de los más de 6.000 que se encuentran en centros o residencias de protección del Sename, cifra que ha presentado una baja sostenida en el tiempo. "Si bien hay varios factores que pueden influir, creemos que el aumento en las coberturas de los tratamientos de fertilización han tenido una influencia en la disminución de adopciones. Contar con recursos para ambas demandas sociales es importante, pero no hay que privilegiar una en desmedro de otra", dice Alejandra Ramírez.

Más de 5 millones de niños han nacido en el mundo como producto de las TRA desde 1978, cuando nació el primero en Manchester, Inglaterra. De estos, 5.500 han nacido en Chile.

¿Paternidad y maternidad genética?

En España, el país europeo donde nacen más niños mediante las técnicas de reproducción asistida, se ha abierto un debate: ¿Qué pasa si dono un óvulo o espermio y luego el niño nacido me quiere buscar? ¿Debo hacerme responsable por él?

Quienes abogan por el derecho de confidencialidad dicen que terminar con el anonimato bajaría el nivel de donaciones. Otros creen que terminar con el anonimato permitiría regular el mercado ya que quienes donan lo harían por un acto altruista y no por una mera retribución económica.

En diversos países el tema del anonimato ha ido cambiando. Inicialmente fue la norma. El primer país en eliminarlo, a mediados de los 80, fue Suecia. Pero el cambio se ha acelerado en los últimos años y ya hay más de una veintena de países que lo han vetado o reducido a una opción.

En Chile, la Ley N° 19.585 establece la filiación de un hijo concebido mediante la aplicación de las técnicas de reproducción asistida con o sin donante, pero no toca el tema del derecho a la identidad. Según la abogada, académica, ex ministra directora del Servicio Nacional de la Mujer y parte del directorio de Corporación Miles, Laura Albornoz, la falta de una normativa específica genera ambigüedad. "No tener una ley clara que aborde todos estos puntos podría provocar, por ejemplo, que un hijo nacido de un gameto donado que presente en el futuro una enfermedad genética, pida abrir el secreto ante un juez si la única manera de salvar su vida es con una donación de médula.

La abogada dice que la manera de evitar estos dilemas es teniendo una ley amplia que regule cada una de las técnicas de reproducción humana asistida y que apunte a satisfacer las demandas de fertilidad que existen cada vez más en el país. "Tiene que haber una norma que se haga cargo de los efectos respecto de los donantes de gametos, los receptores y particularmente los efectos filiatorios que germinan con el nacimiento de una nueva vida. Más allá de lo que cada uno piense, una norma permitiría no dejar espacios grises en los que se dé pie a confusiones. Y, al mismo tiempo, regularía una práctica que muchas veces disfraza de altruismo conductas que están mucho más cercanas al mercado. Cuando no hay un marco legal, rige el mercantilismo".

Qué pasa con los embriones sobrantes

En un tratamiento de fertilización in vitro, a modo de resumen, se extraen óvulos y espermios que se juntan en un laboratorio para dar paso al embrión. En ese procedimiento no todos los embriones son viables para ser implantados en un útero y por eso -como el objetivo es lograr un embarazo-, la mayoría de las veces se deja una reserva vitrificada por si no funciona un primer intento o para considerar la planificación familiar de las parejas.

Como estos embriones pueden permanecer durante un tiempo prolongado criopreservados, hay factores externos que podrían tener una influencia en su destino: la separación o divorcio de la pareja, el fallecimiento de uno, un problema económico o simplemente que después de un primer hijo, decidan no tener otro. En todos estos casos ¿qué se hace con los sobrantes? En Chile no existe una ley que regule específicamente este tema. La Ley N° 20.120 garantiza la protección de la vida humana desde la concepción y prohíbe la clonación y la destrucción de embriones para la obtención de células troncales, pero no es clara respecto a los que sobran en un procedimiento de fertilización.

A nivel internacional, el caso de Costa Rica es emblemático y marcó un precedente. En el año 2000 en ese país se prohibió el uso de técnicas de fertilización asistida porque se planteaba que desechar los embriones sobrantes era lo mismo que realizar un aborto. Nueve parejas recurrieron a la Corte Interamericana de Derechos Humanos donde finalmente se determinó que el estatus de persona lo adquiere el embrión después de la implantación.

La doctora María José Miranda explica que: "Independiente de que no exista una ley que determine si desechar un embrión que no ha sido implantado en el útero es incurrir o no en un aborto, por temas culturales en este país podrían haber personas que sí lo consideren tal. Y, por lo tanto, por un tema ético y de protección legal, nunca desechamos un embrión sobrante". Por eso, al momento de empezar un tratamiento, las parejas tienen que firmar un consentimiento en el que se establece claramente que si sobran embriones estos se pueden mantener indefinidamente (pagando una mantención que fluctúa entre los 25 y 60 mil pesos mensuales por cada uno) o se deben donar a otra pareja que los necesite. Si estas dos opciones no son posibles, se puede incurrir en una tercera que consiste en retirar los embriones del establecimiento con el objetivo de trasladarlos a otro. "Esto no habitual, pero para realizarlo, la clínica que los recibe pasa un tanque habilitado que los mismos pacientes trasladan. Una vez que tengan los embriones en sus manos, en la práctica podrían hacer lo que quieran porque la clínica se desentiende de su responsabilidad en el momento en que estos salen del establecimiento", concluye.

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María Paz González (33) y su marido Cristián (35) se enteraron en 2015 que eran infértiles por causas desconocidas. Decidieron realizarse un tratamiento en una clínica privada y no les resultó. Por recomendación de amigos, llegaron a la Clínica Monteblanco, especializada en fertilidad. En la primera visita, el doctor José Balmaceda, quien, junto al Dr. Ricardo Pommer, fue el primero en reportar niños nacidos de óvulos y embriones criopreservados en Chile, les dijo que habían maneras de aumentar las posibilidades de quedar embarazados. Y les preguntó qué tan católicos eran. María Paz le contestó que en estos temas no tenían reparos religiosos. "Nos casamos por la Iglesia y bautizamos a nuestra hija, pero estoy a favor del aborto en todas las causales. Entendí que para aumentar las posibilidades de embarazo tendrían que fecundar más óvulos y existía la posibilidad de que sobraran embriones. Pero esto no era un dilema para nosotros", explica.

Luego de una estimulación ovárica, le extrajeron 22 óvulos. De esos, 15 fueron fecundables y 13 sobrevivieron los primeros tres días. Al quinto día, quedaron 10. Al sexto los congelaron. Dos meses después, le implantaron dos embriones. Uno de ellos resultó en un embarazo. Esto fue en octubre de 2017.

A más de un año desde que concibieron a su hija, la pareja tiene ocho embriones vitrificados en la clínica y no se sienten capacitados para donarlos. Si bien existe la posibilidad de que tengan un hijo más, saben que van a tener que enfrentarse al minuto en el que retiren los embriones sobrantes de la clínica, la única opción que les acomoda. "No somos capaces de hacer ese acto de altruismo y generosidad de donarlos. Además, como rige el anonimato, no podríamos saber quién se quedó con nuestro embrión". La opción que acordaron entre los dos es la de retirarlos del establecimiento y hacer un ritual simbólico de entierro en el cerro en el que se pusieron a pololear y donde se pidieron matrimonio.

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