Antes de que el viernes el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) publicara las bases de la segunda licitación para crear la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC), luego de que en junio se declaró desierta la primera, pues ninguna compañía de seguros hizo ofertas; el asegurador público dio inicio a otro proceso en relación a la creación de la MCC.

Pasó desapercibido, pero el 13 de octubre Fonasa lanzó una consulta al mercado para contratar un “administrador externo” que cumpla las funciones de back office de su nueva modalidad.

Según detalla la descripción de la consulta, “corresponde a un administrador de procesos de negocios y habilitador tecnológico integral para la operativa de la MCC”.

En concreto, lo que está haciendo Fonasa es “un proceso de cotización del servicio que permita, en base a los requerimientos formulados por esta institución, conocer el detalle del costo las condiciones y características del servicio ofrecido por un potencial administrador externo, sirviendo como una propuesta formal a considerar”.

La consulta cierra el próximo lunes 27 de octubre, y posteriormente Fonasa hará un trato directo con la oferta que le parezca más conveniente, por lo que el acuerdo se cerraría en las próximas dos semanas.

Según señalan fuentes que conocen del proceso, habría alto interés de empresas por prestar este servicio, ya que habría cerca de diez compañías nacionales e internacionales interesadas, con experiencia en el manejo de la administración de los aspectos financieros de siniestros de salud. De hecho, por estos días presentaron sus capacidades técnicas de administración externa.

El valor de la prima que pagarán los afiliados a la MCC, dependerá de las ofertas que hagan las aseguradoras, pero también del costo de la administración de este seguro, según el precio que cobre el referido administrador externo.

Por eso, las aseguradoras están mirando con atención este proceso, a la espera de ver cuánto costará este servicio, porque dependiendo de ello, podrán proyectar el valor que eventualmente podría tener la prima para los asegurados, y por ende, hacer una estimación de la demanda por la MCC.

Requerimientos mínimos

En la consulta que hizo al mercado, Fonasa detalló los requerimientos mínimos que deberá cumplir el administrador externo.

En cuanto al proceso de captación, “el administrador externo podrá facilitar la captación de la póliza grupal o empleador; asimismo deberá actuar coordinadamente con el Fonasa y con la o las compañías de seguros adjudicatarias para implementar las estrategias de marketing que éstas definan, para lograr la captación general del seguro MCC”.

Sobre el proceso de suscripción, Fonasa detalló que entre las cosas que deberá hacer el administrador externo al proveer servicios operaciones y tecnológicos asociados, se “incluye todos los procesos de suscripción a través de portales de auto servicio, tanto para suscripciones individuales como grupales (póliza empleadora), incluyendo la generación y envío automático de los certificados de cobertura”.

Respecto de la administración de pólizas, se “incluye la configuración de los productos, planes y tarifas del seguro en el sistema; y la gestión continua y actualizada de la cartera de asegurados, incluyendo el procesamiento en tiempo real de altas, bajas y modificaciones de beneficiarios (titulares y sus cargas) a través de la integración con Fonasa y con las compañías de seguros”.

La recaudación y cobranza “contempla la recaudación de todas las primas, el procesamiento de pagos recurrentes de primas, la gestión automatizada de la mora a través de notificaciones y la eventual suspensión de la cobertura”.

Por otra parte, la gestión de beneficios y siniestros “comprende la validación de cobertura en tiempo real al momento de una atención de salud”. Mientras que el reembolso y conciliación “contempla los procesos de cuadratura financiera de las transacciones principales de la MCC”.

Sobre los reportes, Fonasa detalló que el administrador externo “deberá generar y mantener reportes periódicos que aseguren la trazabilidad y control de la operación del seguro MCC. Estos deberán incluir información operacional, técnica, financiera y de cumplimiento, con desglose por aseguradora según su participación en el riesgo, y otros que sean solicitados por el Fonasa y/o las compañías de seguros que resulten adjudicadas en el contexto de la operación de la modalidad. Los reportes deberán emitirse en formato digital, con validación de integridad y trazabilidad de la información”.

Respecto a la postventa y soporte, “cubre la provisión de portales de autoservicio para la gestión de pólizas, y la operación de canales de atención (mesa de ayuda) para notificar a los asegurados, resolver consultas, requerimientos y reclamos de los beneficiarios y empleadores según competencia”.

También se incluyen temas sobre la detección de fraude y abuso, que “implica la aplicación analítica para la detección de fraude y abuso en el uso de la MCC”.

Sobre esto último, “se exige la implementación de una capa de analítica avanzada para monitorear y detectar patrones de uso que puedan ser indicativos de fraude o abuso del seguro. El sistema debe ser capaz de analizar, como mínimo, los siguientes comportamientos: tendencias anómalas en la emisión de bonos. Frecuencia de uso inusual por asegurado o grupo familiar en un período determinado. Volumen de atenciones por prestador inusualmente alto. Horarios y canales de emisión sospechosos o fuera de los patrones habituales”.

Adicionalmente, hay requerimientos mínimos de la plataforma tecnológica que deberá tener el administrador externo, la cual deberá poder “ejecutar eficientemente” los “flujos operacionales, entregando una experiencia de usuario de alta claridad a todos los participantes del ecosistema MCC”.

Asimismo, detalla los módulos, portales y componentes del software de plataforma tecnológica, que incluye un portal del asegurado, un portal del empleador, un módulo de administración central (back office), un módulo de detección de comportamientos anómalos y fraude, y un módulo de reportes.