Las isapres no solo han visto disminuir el número de beneficiarios totales, los que alcanzaron un peak de casi 3,9 millones de afiliados de 1997 y a septiembre bajan a los 2,5 millones de septiembre pasado; también han registrado un cambio relevante en la composición de su cartera.

En los años 90 y hasta 2008, existían más cargas que cotizantes en el sistema de isapres. Pero eso se revirtió: hace 35 años el sistema de isapres registraba 1,4 cargas promedio por cotizante (entre 1990 y 1992), lo que se redujo paulatinamente hasta llegar a menos de la mitad, anotando 0,6 cargas por cotizante en la actualidad.

Carolina Velasco, directora de estudios del Instituto de Política Públicas en Salud (IPSUSS) de la Universidad San Sebastián, explica que la primera baja que se observó en la cantidad de cargas “se debe a la caída de los cotizantes y tiene que ver con la eliminación gradual que se hizo en 1999 del subsidio que existía a los trabajadores que optaban por cotizar en isapres. Este consistía en un 2% del salario y era pagado por el empleador, quien después podía reducir sus impuestos en dicho monto (Ley N° 18.566). Este subsidio fue eliminado por el gobierno de ese entonces, generando un éxodo de personas desde isapres a Fonasa que no pudieron seguir pagando los precios de la prima".

Pero ese fue un factor puntual y hay otro que ha incidido de manera constante, según la misma Carolina Velasco: “A ello se suma la caída general de la tasa de natalidad, por lo que cada familia tiene menos hijos y ello influye en la caída permanente que se ve en el número de cargas”.

La economista experta en salud, Daniela Sugg, socia fundadora de la consultora Sugg y Asociados, coincide con esto último. “La relación carga–cotizante ha mostrado una disminución sostenida en el tiempo, fenómeno que se explica principalmente por la baja tasa de fecundidad del país, actualmente estimada en 1,03 hijos por mujer, muy por debajo de la tasa de reemplazo de 2,1″, sostiene.

Es que basta con ver los números que reporta el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) para entender lo que hay detrás: las cifras provisionales de 2024 arrojaron que el año pasado hubo 154.441 nacimientos en Chile, 19.626 nacimientos menos que en 2023 (un descenso del 11%) o una baja de 96.556 en una década (un 38,5% menos que en 2014, cuando llegaban a 250 mil).

De esta manera, la tasa bruta de natalidad a nivel país alcanzó a 7,7 nacidos vivos por cada mil habitantes en 2024. Esto representa casi la mitad que los 14,2 nacidos vivos por cada mil habitantes de hace 10 años (2014). Y para qué hablar de los 20,1 nacidos vivos por cada mil habitantes de hace 30 años (1994).

El exsuperintendente de Salud, Patricio Fernández, estima que “la drástica caída del ratio de cargas por cotizante en las isapres se explica principalmente por factores demográficos y sociales. Entre ellos destaca la fuerte disminución de la natalidad, el aumento de la participación laboral femenina (mujeres que antes eran cargas hoy son cotizantes) y la migración de las familias más numerosas hacia Fonasa, un fenómeno asociado a la selección adversa en contra de las isapres”.

Velasco coincide en que esta tendencia también está asociada a que “ha crecido la incorporación de la mujer al trabajo, por lo que debieran aumentar como cotizantes como proporción del total, y disminuir como cargas”.

Si en 1990 la tasa de participación femenina era del 33%, el año pasado llego casi al 53%, según el último informe laboral anual Zoom de género de OCEC-UDP. Siguiendo la misma tendencia, en 1990 las mujeres representaban casi el 32% del total de cotizantes de las isapres, mientras que en septiembre de este año eran un 41% del total.

Con este telón de fondo, el envejecimiento de la población se ha notado en la nueva composición de la cartera de las isapres. Si en 1990 casi el 4% de las cargas eran mayores de 60 años, en septiembre de este año representaban el doble.

Además, los cotizantes mayores de 60 años muestran un cambio más grande: en 1990 representaban el 4% de la cartera de isapres, pero ahora son el 20%. En esa línea, si en 1990 el 2% de la cartera de cotizantes de las isapres eran pensionados, en septiembre recién pasado ya representaban un 9%.

“Los adultos mayores han aumentado también en las isapres como cotizantes, por diversas normas que dificultan su salida, y no pasar a ser cargas de otras personas. Entre otros, el no poder subir el precio a discreción a ciertos planes (en la década de los 2000) y lo relativo a tabla de factores (desde el fallo de 2010 del Tribunal Constitucional), así como también que en 2011 (Ley 20.531) se elimina la obligación de cotizar el 7% a los pensionados de menores recursos”, afirma Velasco.

Por otra parte, agrega que, “al mismo tiempo, quienes no pueden pagar la isapre al momento de jubilar (o antes), siguen yéndose a Fonasa, que tiene una mayor proporción de adultos mayores que las isapres”.

Factor económico y lo más reciente

El factor económico también incide en esta ecuación. Carolina Velasco menciona que, “en general, la cantidad de cotizantes de isapres cambia también cuando la economía mejora o empeora. Por lo tanto, las caídas bruscas como la de 2020 (caída en cotizantes) y en menor medida la de 1998 y 2008 (estancamiento en cotizantes), se relacionan con la menor cantidad de cotizantes y de cargas”.

Velasco hace otro punto en ese sentido: “Lo interesante es que en 2010 se produce un cambio relevante porque si bien la cantidad de cotizantes vuelve a crecer, la cantidad de cargas no lo hace, lo que implica que ahí afectaron otros factores, como la tasa de incorporación laboral y la tasa de natalidad más que el crecimiento económico. Algo que ocurrió en esa fecha es el fallo del Tribunal Constitucional respecto de la tabla de factores, por lo que podría también haber influido al congelar las alzas de precios por edad”.

Daniela Sugg agrega que en el sistema de isapres “se aprecia no solo una reducción del total de beneficiarios, sino también un cambio en la composición de la cartera. En efecto, la proporción de cargas disminuyó desde el 40,68% en 2020 al 38,32% en 2025. Esta caída responde tanto a factores demográficos como a elementos coyunturales, entre ellos, la desaceleración económica y los efectos derivados de la ley corta de isapres”, afirma.

Sobre los efectos de esta ley sostiene que “tienden a mantenerse en el sistema las personas con menor número de cargas, generalmente de mayor edad, con mayor estabilidad financiera y con capacidad de permanecer afiliadas”.

¿Cómo afecta a las isapres?

No hay una única visión sobre cómo esto afecta la siniestralidad de las isapres. Patricio Fernández estima que el cambio que se ha registrado en la composición de cartera del sistema, con menos cargas promedio por cotizante, “tiene implicancias financieras, por cuanto hoy cada cotizante financia en promedio a un número significativamente menor de beneficiarios, lo que reduce los ingresos por contrato y debilita la posibilidad de hacer economía de escala al asegurar grupos familiares más amplios”.

En ese sentido, afirma que “aunque las cargas suelen tener menor siniestralidad que los cotizantes (los hijos usan menos prestaciones y no generan licencias médicas pagadas), su disminución no alivia costos en la misma proporción y sí merma los aportes, tensionando la estructura de ingresos del sistema de isapres”.

Velasco detalla que “las cargas suelen ser las personas sin ingresos de los hogares, como cónyuges que no trabajan, niños y jóvenes antes de ingresar al mundo del trabajo y adultos mayores. En general, las mujeres participan menos del mundo laboral que los hombres, y usan el sistema de salud más que los hombres, no solo por los embarazos, sino en general. Los niños también usan más el sistema de salud (sobre todo en edad escolar y en los primeros años de vida) y los adultos mayores también. Así, debieran generar más gastos que los cotizantes si es que estos son hombres de edad adulta”.

Sin embargo, también estima que “el efecto en los ingresos de las isapres no es posible medirlo, ya que los precios se ajustan según los costos aumentan, con las regulaciones que se han ido agregando, aunque estas mantienen el que los costos de años previos indican los aumentos futuros”.

Por su parte, Sugg explica que “en términos generales, las cargas corresponden principalmente a hijos o menores de edad dependientes del titular. Desde la perspectiva del riesgo sanitario, los niños pequeños presentan mayor siniestralidad, pero esta disminuye de manera importante a medida que crecen, volviendo a aumentar recién en la vida adulta”.

Sugg señala que “a ello se suma que bajo la Tabla Única de Factores vigente, el tramo que concentra a la mayoría de las cargas (0–19 años) tiene el factor más bajo de toda la estructura (0,6). Esta combinación de menor gasto sanitario esperado y un factor que igualmente aporta al precio del plan hace que, en promedio, tener cargas sea financieramente favorable para un seguro, pues la prima asociada tiende a superar el costo efectivo incurrido durante buena parte del ciclo de vida. Esto, a su vez, contribuye a financiar a los grupos etarios de mayor riesgo, generando una forma de solidaridad interna dentro de la cartera".