Cada vez que se discute el estado del sistema público de salud, la conversación se reduce casi siempre a una sola variable: cuánta plata falta.

Es una pregunta legítima, pero incompleta. Un nuevo informe del Instituto de Salud Pública UNAB, editado por quien escribe y Manuel Inostroza en colaboración con Benjamín Ahumada, con cifras cerradas a 2025, permite mirar el problema desde otro ángulo: qué se hace con los recursos que ya se entregan.

FONASA es hoy el asegurador de nueve de cada diez chilenos. Entre 2019 y 2025 su cartera creció 15,4%, mientras la de las Isapres cayó 26,6%.

Ese desplazamiento presiona una red que arrastra problemas estructurales desde hace años, y lo hace con un financiamiento cada vez más dependiente del erario: el aporte fiscal pasó de 58,1% de los ingresos de FONASA en 2011 a 74,6% en 2025.

Desde 2021 los ingresos reales crecen por debajo de la trayectoria histórica, acumulando una diferencia cercana a $5,7 billones. En paralelo, el gasto de bolsillo de los hogares subió de 32,6% en 2021 a 39,1% en 2024.

El dato más incómodo del informe no es financiero, sino operacional. Entre 2013 y 2025 la dotación de personal en la atención institucional de FONASA prácticamente se duplicó, con un alza de 95,5%, y las horas semanales trabajadas crecieron en magnitud similar. Pese a ese refuerzo, la productividad por funcionario, medida sin considerar exámenes de diagnóstico, cayó 40,75% en el mismo período. Más personal y más horas no se han traducido en más resolución, y la brecha con el sector privado tampoco desaparece al mirar la intensidad de uso: las Isapres producen casi cinco veces más prestaciones por beneficiario que FONASA.

Esa brecha tiene un correlato en los costos. Comparando los precios de la red privada en las licitaciones GRD de FONASA con los costos estimados en hospitales públicos, la diferencia oscila entre 15% y 33% a favor de la red privada durante 2020-2025.

El ahorro teórico de cerrar esa brecha habría bordeado entre $637 mil millones y $1,16 billones anuales. No es un argumento para privatizar, sino un estándar objetivo para medir la gestión hospitalaria, sobre todo considerando que la dispersión de costos entre hospitales públicos ha aumentado, con algunos establecimientos acercándose al precio de referencia privado y otros alejándose de forma significativa.

A esto se suma el gasto en licencias médicas, que creció 50,3% real entre 2019 y 2025 y sigue siendo un foco de fuga de recursos, pese a los avances recientes en fiscalización.

Cada peso que se pierde ahí no llega a pabellones ni a listas de espera, que ya suman más de 600 mil casos adicionales a diciembre de 2025. A ello se agrega que la Modalidad Libre Elección de FONASA creció 33,3%, y que si se suman las compras que el propio seguro hace a privados por campañas de invierno, diálisis y licitaciones de listas de espera, sus beneficiarios ya representan más de la mitad de la actividad asistencial privada del país, superando por primera vez a los afiliados de Isapres.

Chile necesita una discusión presupuestaria más honesta, que no se agote en la cifra del recorte o del incremento, sino que incorpore metas de productividad exigibles a cada hospital. El informe propone un set de indicadores de desempeño inspirado en el modelo catalán de la Central de Resultados, que combina mediciones de efectividad, adecuación, eficiencia y experiencia de usuario para hospitales y centros de atención primaria. Mientras no exista esa medición sistemática y pública, seguiremos discutiendo cuánta plata falta sin saber cuánta se está usando bien.