“Fonasa concentra alrededor del 15,8% del presupuesto total del país”. Eso es lo que arroja un estudio que encargó el gremio Clínicas de Chile al economista y profesor titular de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Jorge Tarziján, Ph.D. in Managerial Economics & Strategy, Kellogg G.S.M. Northwestern University.

El reporte, que tuvo como objetivo hacer una serie de recomendaciones que ayuden a mejorar el sistema de salud chileno mediante el fortalecimiento de la gobernanza de Fonasa, precisamente muestra que uno de los motivos por los cuales es relevante impulsar medidas de este tipo, radica en la importancia que tiene el asegurador público para el país y el sector salud en particular.

Ello queda comprobado, afirma el documento, “en la magnitud del presupuesto nacional que va a esta institución. En la Ley de Presupuestos para el sector público de 2026, el presupuesto inicial de Fonasa asciende a $14.964.254 millones” (unos US$16.200 millones). Esto equivale a casi al 16% si se considera que, “a su vez, el presupuesto total del sector público en Chile para 2026 alcanza a $94.807.997 millones (US$102.650 millones)”.

Tarziján sostiene que “Fonasa es una institución de enorme relevancia para el país. Según las cifras analizadas en este estudio, en 2026 administrará recursos equivalentes a cerca de $16 de cada $100 del presupuesto nacional, por lo que sus decisiones tienen un impacto significativo, no solo en el acceso a la salud de millones de personas, sino también en el funcionamiento y la sostenibilidad de todo el sistema. Para dimensionarlo, Fonasa maneja un presupuesto mayor que la gran mayoría de los ministerios. Dentro del presupuesto del Ministerio de Salud, que es uno de los más grandes, Fonasa ocupa más del 87% de los recursos”.

Por su parte, el presidente de Clínicas de Chile, Javier Fuenzalida, comenta que encargaron este estudio porque como gremio “siempre hemos buscado contribuir propositivamente al fortalecimiento del sistema de salud a través de propuestas, estudios y espacios de diálogo que permitan identificar oportunidades para avanzar en beneficio de los pacientes. En ese contexto, nos pareció relevante preguntarnos si, la institucionalidad de Fonasa, es la necesaria para enfrentar los desafíos futuros y crecientes del sistema de salud, considerando el rol central que cumple en la cobertura de millones de personas, su multiplicidad de roles y funciones, y la creciente influencia que su labor tiene en el sector público y privado de salud”.

Tensión entre sus roles

El estudio concluye que “Fonasa concentra múltiples roles”, y en particular enumera cuatro. Primero, un rol asegurador, dado que otorga protección financiera a los beneficiarios. Segundo, tiene un rol comprador, ya que decide qué prestaciones se financian y bajo qué reglas. Tercero, Fonasa es pagador, al ejecutar pagos a prestadores públicos y privados. Y cuarto, es fijador de precios, ya que determina aranceles, coberturas y copagos.

Así, la premisa central con la que parte este informe, antes de ir a las recomendaciones, es que “la concentración en Fonasa de funciones de aseguramiento, compra, pago y fijación de precios genera tensiones estructurales que afectan la eficiencia con que opera el sistema de salud en Chile”.

En ese sentido, alerta de cinco conflictos potenciales derivados de las principales tensiones identificadas. Una es la tensión que existe entre rol asegurador y comprador, pues estima que allí existe un incentivo a restringir cobertura para controlar gasto, apuntando a una posible brecha entre cobertura declarada y acceso efectivo.

La segunda fuente de tensión radica entre los roles de asegurador y fijador de precios, ya que “existe el riesgo de que el arancel y el monto de la cobertura se utilicen como mecanismos de ajuste financiero, trasladando parte del esfuerzo de contención del gasto hacia los usuarios mediante mayores copagos, menores porcentajes de cobertura o precios de referencia que no reflejan el costo de provisión”. Esto tiene un potencial efecto en equidad.

Otra “fuerte tensión” que identifica el estudio, se encuentra en la coexistencia de los roles de comprador y de pagador de Fonasa, ya que por un lado persigue objetivos sanitarios, y por otro, tiene restricciones de ejecución presupuestaria. Esto puede incidir en que se alarguen los plazos de pago, lo que genera un riesgo de sostenibilidad financiera del sector prestador.

También da cuenta de una cuarta tensión entre el rol comprador versus fijador de precios, ya que apunta que podrían usarse los aranceles para controlar gasto en lugar de reflejar costos. A su vez, esto podría generar distorsiones en la oferta de prestaciones, así como en la competencia y estructura del mercado.

La quinta tensión se refiere al rol pagador de Fonasa versus fijador de precios, dado que podría apuntar a tarifas simples para facilitar pagos, pero que no reflejan la complejidad ni calidad clínica.

El diagnóstico del informe muestra que “Fonasa actúa como un actor con capacidad de establecer incentivos, estructura de oferta e impactar el comportamiento de prestadores públicos y privados. Por ello, la calidad de su gobernanza y la existencia de contrapesos técnicos importan no solo para Fonasa, sino para el desempeño del sistema de salud en su conjunto”, señala.

Las recomendaciones

Con este telón de fondo, el estudio propone dos mecanismos de fortalecimiento institucional, que no son necesariamente excluyentes. La primera es una propuesta algo más rápida de implementar, mientras que la segunda representa una reforma más profunda.

El primer mecanismo consiste en la creación de un Consejo Técnico Independiente (CTI-Fonasa), que sea una instancia técnica y autónoma, que tenga dos capas complementarias. “Por una parte, un canal formal, procedimentalizado y trazable para revisar discrepancias técnicas entre Fonasa y los prestadores, públicos y privados; por otra, un rol metodológico permanente orientado a proponer estándares, criterios y metodologías para aranceles, canastas, coberturas y mecanismos de pago”, explica el documento.

Al respecto, agrega que “este diseño busca ordenar la evidencia, estandarizar criterios y aumentar la previsibilidad de las reglas del juego, sin sustituir la función operativa de Fonasa ni la rectoría sanitaria del Minsal”.

El segundo mecanismo que propone consiste en hacer una reforma estructural para avanzar hacia un Fonasa con gobierno corporativo autónomo, con directorio colegiado, nombramientos escalonados y obligaciones reforzadas de transparencia y rendición de cuentas.

“Esta alternativa apunta a internalizar capacidades técnicas, reforzar la separación entre funciones relevantes y presiones de corto plazo, y aumentar la consistencia y calidad técnica de las decisiones en el tiempo. Su principal fortaleza es que aborda de manera más directa y coherente la concentración de roles, e integra en una arquitectura de gobernanza los contrapesos necesarios para mitigarlo”, afirma el reporte.

Pero añade que “su principal desventaja es el mayor costo institucional, ya que requiere reformas legales y una transición eventualmente más compleja”.

Tarziján asegura que la principal propuesta “es avanzar hacia una institucionalidad con autonomía, en un modelo propio, pero inspirado en lo que hoy vemos en el Banco Central. Esto es, una gestión y visiones independientes del gobierno de turno, cualquiera sea este, con una gobernanza que apunte a la estabilidad del tiempo, a una alta calificación técnica, nombramientos de sus directivos que involucre a distintos poderes del Estado y nuevos sistemas de rendición de cuentas. Sostenemos que este tipo de diseño es el que mejor aborda los desafíos estructurales de una institución de esta magnitud y relevancia”.