La emisión de Licencias Médicas Electrónicas (LME) por enfermedad o accidente común ha venido bajando de manera importante, a tasas de dos dígitos, desde que el 20 de mayo la Contraloría General de la República (CGR) emitió su noveno Consolidado de Información Circularizada (CIC), que reveló que entre 2023 y 2024 más de 25 mil funcionarios públicos viajaron fuera del país durante sus licencias médicas.

Si bien la caída ha sido más pronunciada desde mayo, con anterioridad ya se venía observando una disminución, producto del trabajo sistemático que desde hace un par de años han estado impulsando el gobierno, la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso), la Fiscalía y las mismas isapres, con acciones judiciales contra médicos acusados de emitir permisos fraudulentos, y una mayor fiscalización a los altos emisores.

Si en 2022 el número de LME emitidas en promedio al mes fueron 823 mil, en 2023, ya sin el efecto Covid-19 bajaron a 682 mil, mientras que en 2024 fueron 692 mil. En los primeros nueve meses del año se han reducido a 607 mil promedio mensuales y entre julio y septiembre encadenan cuatro meses consecutivos por debajo de las 600 mil. Las caídas mensuales han sido de entre un 11% y un 22%.

A juicio de distintos actores que participan en la industria de isapres, esto demuestra la gran cantidad de fraude o abuso que había antes, porque, argumentan, no hay una condición distinta de salud que haya generado el desplome de las licencias.

Para la economista de salud y socia fundadora de Sugg y Asociados, Daniela Sugg, “los cambios observados en el número de licencias médicas responden, principalmente, al efecto de un control más activo y a la amenaza de sanciones frente al uso inadecuado de un instrumento de seguridad social esencial para la protección de los trabajadores. La evidencia reciente muestra que, cuando la fiscalización es sistemática y sostenida, el comportamiento agregado se ajusta rápidamente”.

La Suseso afirma que a septiembre, la variación acumulada muestra una reducción total del 11,2%, “lo que evidencia que la baja no corresponde a fluctuaciones puntuales, sino a un comportamiento interanual consistente”.

Permanente o transitorio

La gran pregunta es si el efecto del informe de la Contraloría y a las arremetidas judiciales de la industria y la Fiscalía en el descenso de las licencias -al infundir temor entre quienes piden licencias sin fundamento y en los médicos que las emiten- será permanente o transitorio. Antes otras ofensivas judiciales han producido bajas que se disiparon en el tiempo y las cifras volvieron a subir.

Expertos y la industria de isapres coinciden en que habrá un rebote si no se toman medidas de fondo para mejorar el sistema, mediante una reforma legal. Pero también hay quienes estiman que hoy existen herramientas adicionales, a partir de acciones que ha tomado el regulador tras el golpe de tablero de Contraloría, que permiten proyectar que no se volverá a los mismos niveles de años anteriores, que califican como extremadamente altos.

El gerente general de Consalud, Rodrigo Medel, comentó la semana pasada en el Investor Day de su controlador, Inversiones La Construcción (ILC), tras una consulta que hizo un inversionista, que “volvimos a los ingresos, a las cotizaciones por afiliado, más o menos que teníamos prepandemia, en 2017 o 2018. Obviamente (además de la ley corta), ‘efecto Dorothy’ a favor. Lo que ha hecho la Contraloría probablemente es una reforma al sistema de salud, la más grande en los últimos diez años, y se demoró unos tres meses, en vez de discutirla 15 años”.

En ese sentido, respondiendo a la consulta del inversionista, respecto de cuánto del efecto de Contraloría va a quedar, explicó: “Hoy día tenemos una caída cercana al 20% o al 25%. Si asumimos que de eso rebota un tercio, yo creo que tenemos, de aquí al 2028 o 2029 bastante estabilidad. Estamos viendo un periodo bastante estable (...) Estamos viendo, al fin, un ciclo más tranquilo”.

La superintendenta de Seguridad Social, Andrea Soto, sostiene que “desde la publicación de la ley que actualizó la 20.585 en mayo de este año, una de las prioridades de la Suseso ha sido resguardar el buen otorgamiento y uso de la licencia médica como un derecho social. Las medidas que hemos adoptado, desde mayor control sobre la emisión hasta sanciones más eficaces, apuntan a fortalecer el sistema y asegurar que funcione con integridad. Hoy contamos con herramientas más robustas para detectar irregularidades y actuar con mayor oportunidad”.

Pero la Suseso dice que no es posible asegurar que la baja que se ha visto este año vaya a estacionarse en esos niveles. “La evidencia disponible muestra una disminución sostenida en el número de licencias médicas durante 2025, tendencia que se observa de manera consistente en la mayoría de los meses del año. No obstante, desde una mirada técnica, no es posible afirmar que esta baja será permanente, ya que el comportamiento de las licencias está influido por factores epidemiológicos, estacionales, conductuales y operativos que pueden variar en el tiempo".

La economista de Horizontal, Soledad Hormazábal, enfatiza que “durante 2025 la Suseso emitió una serie de circulares que refuerzan el control y fiscalización de las licencias médicas, fortaleciendo tres áreas centrales”. Y las enumera así: primero, control del otorgamiento de licencias médicas. Segundo, detección temprana y gestión del riesgo de mal uso o fraude. Tercero, verificación del cumplimiento efectivo del reposo y prohibición de trabajar.

“Esto, sumado a la nueva Ley 21.746 que fortalece la regulación y fiscalización, además de elevar las sanciones al uso fraudulento, debieran tener un efecto permanente en la contención del gasto en licencias médicas”, proyecta Hormazábal.

Pero para que la caída se mantenga en estos niveles y no haya un rebote, cree que “es fundamental aprobar el proyecto de ley que equipara las condiciones de las licencias médicas en el sector público con el privado y que modifica el periodo de carencia. Ello permitiría reducir espacios de mal uso y fraude".

Desde la industria están de acuerdo con esto último. La Asociación de Isapres comenta que “el control es necesario y valoramos especialmente las iniciativas desarrolladas por la CGR, que han impulsado a diversos servicios a perseverar en mejoras, las que sin duda deben mantenerse y perfeccionarse en el tiempo. Pero el control, si bien es necesario, no es suficiente. Esta caída en las licencias médicas es temporal, porque el abuso va a volver si no se cambia el modelo”.

El gremio cree que “el diseño vigente tiene incentivos para el mal uso y, aun cuando se mantengan los mecanismos de control que se han impulsado, si no se cambia el modelo de licencias médicas, lo que ocurrirá es que las personas ajustarán su conducta para evitar las fiscalizaciones”.

Sugg estima que el mayor control y fiscalización reciente no se generaron espontáneamente. “Las modificaciones normativas y las instrucciones emitidas por la autoridad han surgido tras procesos de auditoría masiva y observaciones de la Contraloría. En otras palabras, la corrección se produce después —y no antes— del control", afirma.

También señala que “para que el Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) sea sostenible en el tiempo, no basta con reforzar la detección de fraude. Es necesario asegurarse de que el propio diseño del beneficio no induzca al mal uso. Esto implica corregir diferencias entre los sectores público y privado —como los días de carencia y la forma en que se calcula el monto del subsidio—, así como reducir la tasa de reemplazo y alinearla adecuadamente con las prestaciones de invalidez. Solo así el SIL podrá seguir cumpliendo su propósito: ofrecer seguridad económica al trabajador enfermo".

Actualmente hay un proyecto de ley en el Congreso que iguala el periodo de carencia entre el sector público y privado, con dos días independiente de la duración de la licencia. Hoy, cuando las licencias tiene una duración de once días o más, se pagan todos los días al trabajador. Pero si la licencia es emitida por menos días, los primeros tres no son pagados. Esto aplica para el sector privado y se llaman días de carencia. Sin embargo, en el sector público los trabajadores reciben el total de su sueldo en caso de reposo.

La Asociación de Isapres coincide con Sugg y sostiene que “el modelo de licencias médicas está obsoleto y requiere urgentemente un cambio, resguardando el debido derecho de los trabajadores de utilizar este subsidio por razones sanitarias, cuando necesitan recuperarse de un accidente o una enfermedad. Si es por enfermedad, no debe existir ninguna licencia menos, pero tampoco ninguna licencia fraudulenta más”.

En esa línea, el gremio asegura que “existe un amplio consenso técnico respecto del agotamiento del sistema, que es necesario recoger en un proyecto de ley robusto, que aborde el problema de fondo del abuso de este subsidio, en desmedro de las personas realmente enfermas que lo necesitan”.

Desde la industria de isapres creen que las circulares e instrucciones de la Suseso son instrumentos útiles para abordar los síntomas del fraude y del uso inadecuado de licencias médicas. Sin embargo, también creen que es relevante avanzar en un proyecto de ley que vaya más allá, para asegurar mayor estabilidad, coherencia y permanencia en las mejoras, mediante una reforma estructural.

Por eso, estiman que es necesario que el próximo gobierno pueda seguir impulsando el proyecto que en julio presentó la actual administración, pero que está detenido en el Congreso, y que entre otras cosas, iguala criterios entre el sistema público y el privado. Aunque creen que es necesaria igualmente una reforma más estructural.

Las medidas de la Suseso

Hormazábal estima que algunas de las medidas que se han impulsado tras el golpe de tablero de Contraloría son “un importante esfuerzo por mejorar el control y la fiscalización que sin duda tendrá efectos permanentes sobre la emisión de licencias médicas, reduciendo el mal uso y el fraude”.

Una de las medidas que ha impulsado la Suseso este año es que instruyó a los operadores de la LME a implementar mecanismos que refuercen el control sobre el proceso de emisión. Actualmente, existen dos operadores de LME en el país, que son entidades privadas que prestan el servicio de emisión, tramitación y pronunciamiento de LME por medio de sus sistemas tecnológicos de información. Estos son Imed (que concentró el 60% de las emisiones de 2023) y Medipass (40% de las emisiones en 2023).

A ellos la Suseso instruyó una serie de medidas, tales como imposibilitar a los médicos auto emitirse licencias; inhabilitación temporal por el periodo en que el profesional de la salud se encuentre con licencia médica; visualización del número de licencias previas emitidas al paciente al momento de otorgar una nueva licencia; contadores visibles de licencias emitidas por el profesional de la salud en el último mes y los últimos 12 meses; y control biométrico y sistemas de doble autentificación para profesionales que utilizan el sistema.

También ahora se muestran mensajes visibles en la plataforma de emisión de la LME que advierten a los médicos sobre las sanciones por emitir licencias sin fundamento médico o sin mediar una atención de salud; y existe la inhabilitación preventiva del profesional emisor en caso de detección de comportamiento inhabitual en la emisión de licencias, ya sea por su cantidad, frecuencia de emisión o anulación, o lugar desde el que se otorga.

Este mes además entró en vigencia otra instrucción de la Suseso, donde se ordena que la emisión de LME desde el extranjero solo puede ser realizada por un profesional habilitado a través de un prestador institucional domiciliado en Chile, es decir, no pueden ser emitida por un profesional de manera particular.

Desde la Suseso aseguran que en el marco de la Ley 20.585, “que regula las investigaciones a profesionales de la salud por la emisión de licencias médicas sin fundamento, a noviembre de este año se han aplicado sanciones monetarias y/o suspensiones a 468 profesionales emisores de licencias médicas”.

Esta ley, afirma la Suseso, también elevó “las sanciones para los médicos investigados y sancionados y la facultad de acceder a datos masivos de otras instituciones públicas para fortalecer la fiscalización, a través de cruces de dato, del correcto otorgamiento y uso de la LME”.

Compin

Pero para las isapres sigue siendo un dolor de cabeza la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin), que tiene como mandato la autorización y control técnico de las licencias médicas.

Es que la Compin es la primera barrera de contención de las licencias que se emiten en Fonasa, dado que es la contraloría médica del seguro público. Para las isapres, en cambio, las LME primero pasan por sus contralorías médicas internas, y en caso de que no aprueben una licencia, éstas van a parar a Compin, instancia que en 2023 revirtió el 65,8% de las licencias rechazadas en primera instancia por las isapres, según cifras de las Suseso.

El regulador también ha impartido medidas enfocadas en una mayor regulación a Compin e isapres, al dictar instrucciones para la implementación de un modelo de gestión que les permita controlar el uso indebido de LME.

En esa línea, se autorizó rechazar las licencias médicas de personas que viajen fuera del país en período de reposo o figuren realizando actividades remuneradas. También dieron el visto bueno para que se rechacen licencias médicas que no estén asociadas a una consulta médica.

Es más, la Suseso aprobó una regulación especial para que, cuando una isapre rechaza una licencia tras hacer un peritaje de médicos independientes y especialistas que cuestionan el mérito del reposo, la simulación de la enfermedad o el mal uso de la licencia médica; si la Compin quiere revertir ese rechazo deberá disponer de otro peritaje o bien deberá argumentar las razones para llegar a una conclusión distinta.

Sin embargo, desde las isapres reclaman que no hay un sistema disponible para puedan ver la fundamentación de las Compin por licencias revertidas. Si bien algunas isapres reconocen que gracias a esta regulación de la Suseso han visto un mejor comportamiento de las Compin, estiman que sigue sin ser suficiente.

Desde una isapre lo ejemplifican así en base a sus números internos: en el periodo enero-octubre 2025 versus igual lapso 2024, las licencias médicas que las isapres reclamaron en las Compin cayeron un 13%, ya que el golpe de la Contraloría produjo otro efecto: las licencias “vienen mejor”. Y del total de esos reclamos a Compin, si en 2024 la tasa de ratificación a favor de la isapre fue del 30%, en 2025 subió al 40%.