Los flancos abiertos del secreto médico

El caso Rojas Vade planteó un dilema ético en el mundo de la medicina: ¿Es justificable revelar información de un paciente cuando existe un daño a la fe pública? Para los médicos la respuesta parece ser clara: la confidencialidad sólo tiene tres excepciones y esa no es una de ellas.




La primera ley que regulaba los derechos y deberes de los pacientes en Chile buscaba evitar ciertas cosas. Eran situaciones que se daban y que, antiguamente, ponían al médico por sobre las personas: como cuando se le diagnosticaba una enfermedad a un paciente y, sin consultar previamente, algunos doctores lo comunicaban rápidamente a las familias del enfermo. En las clínicas y hospitales tampoco estaba regulada la acción de grabar y tomar imágenes a los hospitalizados. Otro problema era que, si se daba a conocer públicamente el diagnóstico de un paciente, su seguro de salud podría determinar subirle la prima dependiendo del riesgo de su enfermedad.

Todos esos casos dejarían de ocurrir con una nueva ley, pensó Soledad Barría. Ella, entonces ministra de Salud de la Presidenta Michelle Bachelet, fue una de las gestoras del proyecto que se presentó al Congreso en julio de 2006 y que luego fue promulgado en 2012. La legislación abarcaba muchos otros aspectos, además de la confidencialidad: “Esa ley era el corazón de la reforma de salud que impulsó el expresidente Ricardo Lagos y la única que, hasta ese momento, no había podido salir. Entonces nosotros la reimpulsamos”, recuerda Barría.

El que todo paciente tuviera derecho a resguardar su condición de salud, teniendo el profesional el deber de mantener en reserva cualquier información relacionada a eso -salvo que éste lo autorizara a notificarlo- era uno de sus aspectos fundamentales. El resguardo se debía mantener incluso tras la muerte. Pero había tres excepciones claras: si la enfermedad que padecía esa persona implicaba un riesgo para la salud pública, si la vida del mismo paciente o de terceros estaba en peligro, o si un tribunal solicitara la información para efectos de una investigación judicial.

Para el resto, el secreto médico sería casi tan absoluto como el de una confesión religiosa.

Hasta antes de pensar la ley, cualquier conflicto de ética y confidencialidad estaba amparado por reglas internacionales que se dictaban en las aulas de Medicina y por una cierta tradición de la profesión. Armando Ortiz, un neurocirujano y docente de bioética en la Universidad de Chile, tuvo que romper ese secreto varias veces. Una de ellas fue cuando una mujer trajo a su hijo con un tipo de meningitis que impactaba al cerebro y la médula espinal, que también podía ser contagiosa para el resto de las personas. “Recuerdo que la madre no quería que comunicáramos este diagnóstico. El peligro de infección era demasiado grande, no se podía no avisar. Había que aislarlo y comunicar a todas las personas que habían estado cerca del niño para que empezaran a tomar antibióticos”, recuerda Ortiz.

En ese y otros casos se hacía evidente lo que había que hacer. El problema eran otros conflictos éticos más complejos: cuando había pacientes que, por distintas razones, como algún trastorno psiquiátrico o ganancia personal, simulaban tener una enfermedad grave. Los médicos, tras percatarse de esto, no podían decir nada. Ortiz se acuerda de un caso de ese tipo: “Un paciente que hace muchos años simuló una enfermedad neurológica. Le dolía muchísimo la cabeza y decía que era intratable. En algún momento, frente a tanta insistencia, se llegaron a hacer estudios muy invasivos que involucraban un riesgo para él”. Tras esos exámenes, cuenta Ortiz, los médicos se dieron cuenta de que el paciente no tenía nada. Su diagnóstico, en realidad, era un cuadro psiquiátrico que podría llegar a ponerlo en peligro a él mismo con la cantidad de exámenes y fármacos que estaba consumiendo.

“La mentira aparece en el discurso de los pacientes. El que miente sabe que lo hace. A veces se enredan en las mentiras y uno puede percatarse de eso. Pero no es fácil trabajar con un paciente así. Algunos enfermos llegan a ser tan convincentes con los síntomas que pueden llegar a realizarse intervenciones quirúrgicas. Hay pacientes que han terminado operados sin tener nada”, dice Ortiz.

La decisión final con este último paciente fue dejar de atenderlo y derivarlo a un psiquiatra. Ortiz ya sabía que no había mucho más que hacer. Hasta el día de hoy, explica, no existe una receta para lidiar con ese tipo de casos.

El dilema dentro de la consulta

Pese a que el proyecto de ley estuvo seis años durmiendo en el Congreso -por otros temas polémicos que incluía, por ejemplo, la voluntad anticipada de los pacientes frente a tomar o no un tratamiento-, el artículo de la confidencialidad se aprobó casi de manera transversal. Había consenso en no revelar la condición de salud y proteger la vida privada de las personas. Sobre todo cuando se trataba de enfermedades que tenían cierto estigma en la población. “Es bastante comprensible cuando uno quiere ocultar una enfermedad o disfrazarla de otra manera. Se da mucho, aquí y en cualquier sociedad”, dice Valentina Fajreldin, antropóloga de la UCH con magíster en bioética. El tema es que, a veces, ese resguardo se topaba con otra excepción al secreto médico: la de cuando otras personas corren peligro.

A Patricia Olivares, médico internista y miembro del Centro de Bioética de la Facultad de Medicina UC, le pasó más de una vez en el hospital público donde trabaja. Este episodio que cuenta sucedió hace 15 años: “Era un hombre de unos 42 años que llegó por examen positivo de VIH. Le pregunté quiénes eran sus contactos sexuales, porque había que avisarles. Me pidió que no le dijéramos a su señora, porque íbamos a destruir su matrimonio”, recuerda la doctora. Olivares tuvo que conversar con otro infectólogo para tomar una decisión. Lo que más le preocupaba era el daño que le podía generar a la esposa del paciente, que podía estar contagiada. Pero Olivares también puso otra cosa en la balanza. Esa mujer tenía 35 años entonces. Si comenzaba el tratamiento a tiempo, no tendría problemas.

El hecho de que tuviera que ser ella quien le contara la verdad, y no su marido, era algo que le hacía ruido. Porque Olivares sabía que romper el secreto médico no era la norma. De hecho, en la universidad le habían enseñado que eso se tenía que proteger y, por eso, vulnerarlo la incomodaba. “Es muy violento. Tú has tenido una relación de confianza con ese paciente, lo has acompañado en el dolor y después le dices ‘voy a traicionar tu confianza. Voy a hacer algo que te dije que no iba a hacer, que era mantener esto entre nosotros”. Quizás por eso, finalmente, se decidió simplemente dar aviso a la mujer de que debía tomarse el examen cuanto antes. Sin darle explicaciones, pero indicando que era necesario.

Existe otro escenario aún más complejo y es cuando se juntan estas tres cosas: un trastorno psiquiátrico, la simulación de una enfermedad y el riesgo de vida de un tercero que recibe el daño. No es lo común, pero, cuando ocurre, los médicos explican que es posible que se trate de un paciente que padece el síndrome de Munchausen por poder. Esto se da cuando una persona dice que otra presenta signos y síntomas de una enfermedad en particular, llegando incluso a provocarle lesiones para demostrarlo.

Algo así le ha tocado ver a Ana María Arriagada, médico internista miembro del Departamento de Ética del Colegio Médico. Fue mientras atendía en un hospital público de la Región Metropolitana. “Había una madre que insistía en que su hijo tenía una enfermedad, la que la llevó incluso a consumir fármacos que le empezaron a generar dolencias y manifestaciones por los efectos secundarios. Las consecuencias aquí son dramáticas para el paciente que lo vive. Como su diagnóstico no tiene una existencia real, son cuadros en que el tratamiento es muy gravoso: son pacientes que se hacen y repiten varios exámenes, que se exponen a mucha radiación, que toman medicamentos fuertes, entre otras cosas”.

Arriagada dice que se demoraron varios meses en darse cuenta de que el niño no padecía ninguna enfermedad. Tomar una decisión al respecto implicó hacerse preguntas que jamás pensó en cuestionarse: “Tú dices ¿aquí qué hago?, ¿revelo a la madre como culpable cuando en el fondo ella también está enferma? ¿Le quito al hijo? Pero el hijo vive en esta relación y es un vínculo patológicamente muy fuerte. ¿Tengo yo derecho a romper ese vínculo? El caso finalmente se resolvió en el comité de ética de ese hospital: se optó por trabajar en convencer a la madre de que su hijo no tenía el diagnóstico que ella pensaba y se la derivó a atención psiquiátrica.

Esas experiencias son emocionalmente complejas, confiesa Arriagada. Por eso dice que es importante abordarlo en equipo, en los comités de ética: “Te sientes utilizada, te sientes cómplice de algo, te sientes perdida”.

Sobre todo por esto que advierte la doctora Patricia Olivares: “Uno no piensa en lo difícil y frecuente que puede llegar a ser esto. El secreto es algo que te persigue a cada rato, está todo el tiempo”.

Abrir el secreto

La declaración de Rodrigo Rojas Vade en La Tercera Domingo, admitiendo que no tenía cáncer y que, por lo tanto, no había incurrido en los gastos médicos específicos que había señalado en su declaración de intereses, abrió una discusión inédita. ¿Es justificable entregar información médica cuando se está frente a un fraude a la fe pública? Los doctores creen que no.

El mundo médico sostiene que esa causal no está en la lista de excepciones permitidas para romper el secreto profesional. Para ellos, el convencional del distrito 13 no estaba poniendo en peligro la vida de nadie, tampoco la salud pública del país y no existía una orden judicial que los obligara a entregar información. En ese sentido, para Iván Pérez, presidente del Comité de Ética Asistencial de la Red UC Christus y también del Hospital Clínico Dra. Eloísa Díaz, en La Florida, el mandato de su profesión es claro: “Nuestro rol tiene que mantenerse dentro de su ámbito de acción. No podemos convertirnos en denunciantes de nuestros pacientes. Lo que puedo hacer es, si ese paciente está actuando mal en la consulta, sí tengo el derecho a decirle que no puedo atenderlo más, siempre y cuando existan otros profesionales que puedan verlo”.

En el curso diario de hospitales y clínicas, muchos profesionales coinciden en que es recurrente que haya pacientes que no digan la verdad. A veces es para resguardarse a ellos mismos, a sus familias, por un trastorno psicológico o porque buscan una ganancia. El problema es cuando los médicos se topan con las tres excepciones, o se llega a omitir información clínica a los propios doctores en la consulta. Sobre todo porque los médicos, admiten, no están pensando en que su paciente les va a negar información. “En general, lo que uno pasa en clase es justo al revés, es aprender a creerle al paciente. Rara vez nos ponemos en el escenario de que el paciente nos puede estar mintiendo. Uno tiende a decirles a los alumnos ‘créanle a su paciente’”, explica Sofía Salas, docente investigadora del Centro de Bioética de la Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.

Desde el punto de vista jurídico, aun estando frente a un eventual delito por perjurio, como podría ser el caso con Rojas Vade, jamás se justificaría que un establecimiento clínico entregue información sin una orden judicial. “No existen más facultades salvo una: cuando vemos presencia de un delito en el mismo acto médico. Como sería el caso si en una urgencia viéramos a una paciente con herida de bala. (...) En el caso de una persona en que, fuera del acto médico, le está mintiendo a todo el mundo sobre su información de salud, el facultativo, aunque quisiera hacer la denuncia, como cualquier ciudadano, se ve impedido por su deber de reserva o confidencialidad de la información de salud”, explica el abogado de auditoría médica de Clínica Alemana, Cristián de la Barra.

Por eso, en el mundo médico hubo consenso en la importancia de haber resguardado la información del convencional. “A veces es mejor que haya más pacientes que falten a la verdad, a asumir el costo de abrir el secreto médico a otras causales”, dice un médico que prefiere mantener en reserva su nombre. Ana María Arriagada lo resume así: “El valor que hay detrás de romper el secreto es la pérdida de confianza en la profesión. Es un quiebre que para la medicina es muy brutal”.

Lo mismo pensó la exministra Soledad Barría al momento de enterarse del caso Rojas Vade. Hasta ese momento no había pensado que esta podría ser una de las situaciones que volverían a poner en la mesa la discusión sobre las excepciones a la ley de derechos y deberes del paciente. Pero está convencida de que, por lo pronto, abrir el secreto a más causales no es algo que valga la pena: “Son otras personas las que tienen que dar cuenta de esa verdad”.

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