Beneficio CAEC y cómo puede ayudarte en caso de hospitalización por coronavirus

Ilustración: César Mejías

Muchas veces no conocemos la ayuda que nos pueden entregar nuestras Isapres como asesores de salud, en momentos en los que nos enfrentamos a una enfermedad grave o en situaciones como puede ser una hospitalización en caso de coronavirus. Si no conoces el beneficio CAEC, ya es momento que te interiorices con estas siglas y estés preparado para enfrentar de la mejor forma posible, algún problema de salud, tanto tuyo como de tu familia. Acá, una guía de preguntas y respuestas que te pueden ayudar.




Partamos por lo básico, ¿qué es el beneficio CAEC?

Las siglas CAEC significan Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. ¿Qué es? Es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres.

Esta cobertura te permite cubrir hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo hospitalarias, como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por tu plan de salud, siempre y cuando se cumplan ciertos requisitos para su activación.

“La CAEC es un beneficio exclusivo para los usuarios del sistema Isapre, que otorga una amplia cobertura a aquellas prestaciones que involucran un alto costo, ayudando a nuestros afiliados al financiamiento de su problema de salud. Hoy en día, en plena pandemia, esto es especialmente relevante, ya que se hace muy necesario en aquellos casos de hospitalización por COVID-19 porque requieren tratamientos de alta complejidad. Para nuestros beneficiarios hemos ampliado la cobertura del CAEC por COVID-19, y tendrá costo cero a la hora de activarla”, afirma Patricia López, gerente asistencial de Isapre CruzBlanca.

¿Cuáles son las isapres que ofrecen este beneficio?

Las Isapres que entregan esta cobertura son: Banmédica, CruzBlanca, Vida Tres, Consalud, Colmena, Masvida, Óptima e ISalud Isapre de CODELCO.

¿Cuándo debo activarlo?

El beneficio CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario tiene que recurrir -o en caso de pandemia, llamar- a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC.

¿Qué se entiende por una enfermedad catastrófica?

Para algunas personas una enfermedad puede ser considerada catastrófica porque el copago de la cuenta hospitalaria excede su capacidad de pago, sin embargo para otras no; pero este beneficio es un seguro que te protege en situaciones de gastos mayores y que no tiene ningún costo adicional si lo activas.

¿Cómo calculo el deducible de mi enfermedad?

El deducible o copago máximo a pagar en un año, debes calcularlo de acuerdo a la cotización pactada en tu plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 veces la cotización pactada por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico. Por ejemplo: si la cotización mensual de tu plan de salud es de 2 UF, su deducible CAEC será de 60 UF (2x30 veces). Es decir, si tu copago en la cuenta hospitalaria es de 8 UF, pagarás esas 8 UF, pero si el copago de tu cuenta fuera 100 UF, sólo pagarás un monto máximo de 60 UF y la Isapre financiará el saldo del copago correspondiente a 40 UF. Si te debes volver a hospitalizar durante el año por complicaciones del mismo problema de salud, tu copago será $0.

Hoy vivimos en medio de una pandemia mundial. ¿Se considera el Covid-19 como una enfermedad catastrófica?

Si requieres hospitalización, sí, es considerada como enfermedad catastrófica. Además de estar bonificando el 100% del examen, ya son varias las Isapres, entre ellas CruzBlanca, que tienen el beneficio de hospitalización costo 0 en caso de Covid-19. Lo esencial, es seguir los pasos para recibir este beneficio.

¿Qué debo hacer si tengo que hospitalizarme por coronavirus para obtener este beneficio?

Lo mejor sería, primero, realizarse el examen Covid-19, en alguno de los prestadores en convenio de tu isapre para que aplique el costo cero. Recuerden que, debido a la contingencia que vivimos, lo ideal sería que todos conociésemos ya cuáles son los prestadores, clínicas, instituciones u hospitales, a los cuales puedo acudir para activar este beneficio. Así, si requieres hospitalización acudirás a un centro de salud ya informado.

Si no fue así, la recomendación que debes seguir es llamar por teléfono al Call center de tu Isapre, preguntar cuáles son los prestadores de salud a los que puedes acudir y activar el beneficio CAEC remotamente.

Pero, si necesito operarme u hospitalizarme debido a una enfermedad catastrófica ¿puedo atenderme dónde yo quiera?

No, por eso es tan esencial contactarte con tu Isapre antes de ir a un doctor de una entidad específica. Para esto existe la Red CAEC, un conjunto de prestadores de salud, tanto individuales (médicos) e institucionales (hospitales, clínicas, institutos) designados específicamente para este propósito.

¿Qué pasa si llego grave a la clínica y requiero hospitalización y no sé cuál es mi prestador?

Para verificar si la clínica a la cual llegaste es prestador de la Red CAEC, puedes revisar la lista de prestadores de la red en la página web de cada Isapre o llamar por teléfono al Servicio Urgencia Médica Telefónica que atiende en horario continuo, la información está disponible fácilmente. Pero supongamos que llegaste muy grave y tú no alcanzaste a activar el beneficio CAEC, ¿qué ocurre?

- En caso de urgencia con riesgo vital, debes acudir a uno de los prestadores en red informados y posteriormente un representante debe avisar a la isapre, dentro de las 48 horas siguientes.

- Si no es posible ingresar a un establecimiento de la red, la persona beneficiaria o su representante debe dar aviso a la Isapre de inmediato. El médico tratante deberá autorizar el traslado y la Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

Ahora ¿qué prestaciones no cubre el CAEC?

Los diagnósticos catastróficos que no son cubiertas por el beneficio CAEC son:

- Las exclusiones de cobertura del contrato (Por ejemplo, las preexistencias o prestaciones no aranceladas).

- Prestaciones cubiertas por plan AUGE/GES.

- Hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.

- Cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero.

- Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.

- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.

- Tratamientos odontológicos.

- Atención y hospitalización domiciliaria para cuidados básicos de enfermería.

- Prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud).

- Tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida con índice de masa corporal inferior a 40 (IMC <40), sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.

- Medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.

Infomación Red CAEC Isapre CruzBlanca:

En caso de ser afiliado a Ispare CruzBlanca y necesitas activar tu beneficio CAEC o simplemente -como aconsejamos en este artículo-, conocer con anticipación cuáles son los prestadores de salud a los que debes acudir, debes llamar al teléfono 600 818 0000, marcar opción 1 que es número de Urgencia Médica Telefónica de la Isapre.

Es importante saber que la activación del beneficio lo puede hacer un tercero llamando a Call Center, opción servicio al cliente o completando el formulario CAEC de la página web y enviándolo a correo solicitudesges@cruzblanca.cl.

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